医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助相关政策及就医流程（2014年11月更新）

医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助相关政策及就医流程（2014年11月更新）

一、吉化总医院各类医保、新农合定点情况

（1）持医保卡住院的参保类别：

吉林市基本医疗保险（分四类：即职工疾病医保、工伤医保、计划生育保险、城镇居民医保）、舒兰医保（开转诊单）、磐石医保（开转诊单） 、蛟河医保（开转诊单） 、铁路医保（不用开转诊单，只有吉化二院联网）等家联网。

桦甸医保定点（不用开转诊单），但没联网，现金住院回去报销。

（2）新型农村合作医疗（我院为省、市两级定点医院，有两个农合网，吉林省内患者持农合证可以在我院直接报销，目前开通15个地区），新农合商业保险也开通了报销服务，做到了为患者一站式服务。

(3)医疗救助，结算后，可直接报销，分居民及农民。

以上参保人员身份识别分别在病志首页、微机、患者一栏表，患者身份确认单中标注，同时，接诊人员有义务再次确认患者参保类别。

（4）其它地区医保及商业险，现金住院回当地或商保报销。

二、各类参保人员待遇

1、吉林市职工医保医疗待遇

（1）年度内最多统筹支付6.5万元.超出到商保报销至15万（商保也可在我院直接报销）。

（2）普通门诊就医用卡内（个人帐户）钱,卡内没钱自费。

已办理慢、重病和特殊门诊患者，门诊医疗费年度一个700元起付线，之后按如下比例支付：个人负担普通诊疗15%、退休10%；乙类药25%、高精尖30%、慢病根据病种限额年内统筹支付2000至5000元不等, 重大疾病门诊统筹金支付最高限额为6.5万元，包括当年住院统筹基金支付部分；

（3）住院费用：参保职工持医保卡住院，三级医院年度内按住院次数起付线标准递减，分别为700元、500元、400元、300元.之后不再递减，报销标准：普通诊疗，甲类药品，在职职工个人负担比列为15%，退休人员个人负担比例为10%，乙类药品个人负担25%，高精尖检查治疗个人负担30%，床费个人负担40%。

（4） 外伤患者按市医保统一外伤管理标准，符合使用医保卡住院的患者，享受职工参保待遇。以下情况不享受参保待遇：酗酒、打架、交通肇事、自杀等。

2、城镇居民（含学生、儿童）医疗待遇

（1） 居民普通门诊：持卡就医不享受统筹待遇。

（2）居民慢性病、重大病统筹待遇：慢病在门诊全额2000—5000元基础上按比例报销，起付300元，之后部分个人负担45%。重大病在门诊全额6.5万基础上起线300元,之后个人负担45%。慢病最多报2500元，大重最多报3.5万

（3）学生意外伤门诊：学生在校学习期间，儿童在幼儿园期间发生的符合规定的外伤门诊医疗费（需要学校，幼儿员证明），报销比列为个人承担20%，其余80%由统筹支付，年内最高支付额度为5000元。

（4）居民住院待遇（非18岁以下）：年度内医疗费全额累计6.5万以内，享受统筹待遇。起伏线900元，个人承担45%。

（5）学生儿童和未满18周岁城镇居民住院待遇：年度内医疗费累计最高限额在8万元以内享受统筹待遇。起付线300元，之后的费用，分别按以下标准享受统筹支付：1.5万元以下个人承担30%，1.5万-3万个人承担20%，3万-8万元个人承担10%。

3、门诊五项特殊治疗项目可进入门诊统筹

体外震波碎石；

低温等离子消融术；

内窥镜下胃息肉电摘术；

内窥镜下肠息肉电摘术；

视网膜病变激光治疗术

按特殊项目录入收费,医保中心给预报销：先付700元自负段后，患者负担30%,其它医保中心网上自动报销。（点入特殊收费类别后，微机自动计算收费）。

4、门诊慢性病、重大病种类及报销额度

慢性疾病统筹基金支付标准18种

（1）肺心病：2500元

（2）肺结核：4000元

（3）高血压：2500元

（4）冠心病：2500元

（5）风湿性心脏病：2000元

（6）脑血管疾病：3500元

（7）慢性病毒性肝炎：4000元（丙型肝炎每月3000元，不累计只限传染病院）

（8）肝硬化：4000元。

（9）慢性肾小球肾炎：3000元

（10）慢性肾衰竭：4000元。

（11）糖尿病：4000元

（12）类风湿性关节炎：2000元

（13）精神病：4000元

（14）恶性肿瘤：4000元

（15）帕金森氏综合症：2000元

（16）系统性红斑狼疮：8000元；

（17）再生障碍性贫血：4000元；

（18）支气管哮喘：2000元。

慢性疾病门诊年度内先花700元自付段，之后25%个人承担，统筹基金最高支付限额为2000-4000元，三种以上慢性疾病统筹基金最高支付限额为5000元。

门诊重大疾病有3种：

（1）尿毒症：

（2）肝、肾、骨髓、心脏、肺（肺2014年5月1日起执行）移植

（3）肿瘤：放、化疗。

门诊重大病政策

职工医保支付：先花700元自付段，其它根据所治疗项目按比例15%、25%、30%个人承担后，医保统筹支付最高6.5万。基本医疗支付满额后可进入商业保险最高15万。

城镇居民支付：医保患者门诊累计交300元后个人承担45%。年内门诊住院总费用最高报销额度：全费（自付部分加统筹）6.5万元，根据就诊医院级别可报销1.7万---3.5万元不等

5、新型农村合作医疗患者医疗待遇

（1）新农合门诊设有50种慢病，其中部分特殊疾病可以在我院走门诊报销，门诊报销比例与住院相同，只有肾透析患者每次400元可报销280元。

（2）新农合住院报销比例：正常持转诊单患者：1000元以内报20%，1000—1万报55%；1万以上报60%。患有肿瘤等40个病种，1万以上报65%。卫生部规定20种大病（见大病表）不需转诊;

（3）普通疾病无转诊单一律按新农合政策规定30%报销。

（4）外伤患者：有转诊单及村证明者30%；无转诊单及村证明者，医院无权报销（个别县区特殊要求除外）。新农合各区转诊规定

6、医疗救助相关政策及报销比例

（1）医疗救助报销比例：在医保和新农合报销并商保报销基础上，再进行医疗救助报销，救助对象在区、市，省级医院的报销比例分别为：60%、 50 %、45%（我院）每年封顶线到1万元

（2）对于恶性肿瘤，尿毒症肾透析、器官移植等重大病，封顶线为2万元，普通低保对象：

普通病种年度住院救助封顶线为10000元；

三种大病年度住院救助封顶线为20000元。

再保障家庭成员：

普通病种年度住院救助封顶线为21000元；

三种大病年度住院救助封顶线为30000元。

（3）医疗救助门诊需办理重大病，慢性病，门诊重大病，报销比例为：在医保、新农合报销基础上，报销个人承担的80%，最多报销500元。

（4）低保再保障人员：全市在低保基础上又对一些特困群体进行照顾，这类人员住院个人承担全部医疗费用的15%左右，年度内个人最高承担9000元，年度内医疗费报销总额为15万，患有恶性肿瘤，器官移植排移药、肾透析三大疾病，政府承担全部费用，最高可报到21万。此类患者住院，按政策要求医院先开设绿色通道，暂不交住院费，患者出院时交个人承担的费用。

三、就医流程

（一）门诊就医流程及分类管理

1、市职工、居民医保患者普通门诊就医流程

医保卡费用支付：

患者医保卡内有钱的用卡内钱；卡内没钱现金结算，普通门诊不能进入统筹支付；

城镇居民卡内没钱，普通门诊全自费。

门诊处方管理：

与我院门诊处方管理一致，不做特别要求，医保普通门诊执行我院处方管理要求，可视为现金病人管理。

2、职工五项特殊治疗项目

体外震波碎石；

低温等离子消融术；

内窥镜下胃息肉电摘术；

内窥镜下肠息肉电摘术；

视网膜病变激光治疗术

我院三个科室，医生开处方后，由收款员直接按政策要求标操作（点入特殊收费类别后，微机自动计算收费）。

，按特殊项目录入收费,接诊医生和收款员必须执行告之义务。

患者先付700元自负段后，个人负担30%,其它医保中心网上自动报销。

3、学生意外险门诊就医程序

学生、儿童在学校及幼儿园发生的外伤，患者需有学校外伤证明（写清时间、地点、外伤经过），接诊医生按要求填写身份确认书，患者使用医保卡支付外伤检查、治疗费用，需住院患者，按市医保外伤要求办理。

如果当事人外伤后，来不及带医保卡及学校证明，到我院先用现金收费，待学校证明开据后，重新将原费用再次录入，走医保卡，接诊医生有义务将原现金处方退出，报销比例80%，最高补助5000元。

4、职工、居民外伤人员门诊注意事项

医保患者外伤，首诊医生应认真记录病志，如实填写外伤原因。

因违法，犯罪，打仗酗酒，自杀、自残、吸毒、麻醉品成瘾，工伤，交通事故、机动车事故、医疗事故等引发的外伤，医保中心不预支付报销。

患者能否使用医保卡住院，由门诊医生决定：门诊医生填写入院通知单时，要根据外伤原因，在入院通知单左上角注明：“外伤使用医保卡”或“外伤现金”字样，住院处根据医生标注决定患者是否用卡录入。

5、职工工伤患者门诊管理

工伤门诊，接诊医生按要求记录工伤病志（患者门诊工伤病志实行诊室统一管理）；

按工伤病种开据处方；处方需加盖工伤《市医保工伤》印章；

需复写处方（暂未执行）；

每月要按照参保单位，分别装订工伤医疗处方，由医保科统计、上报工伤医疗处方。

6．计划生育门诊

计划生育门诊，必须用于计划生育相关检查、治疗；

由门诊医生断定是否是计划生育项目，需要走计划生育费用项目应在处方上加盖“计划生育”章

（三）门诊慢性病、重大病政策

1、医保患者门诊慢性病、重大病办理及管理
（1）慢、重大病办理，要有患者住院病志，科主任（或科内指定主治医生）根据慢、重病审批标准，根据病人病情，规范填写“慢性疾病、重大疾病审批表”，审批表要与病志记载相辅（需要专科主任审批，签字、盖章），诊断依据充分。由医保科报送患者原始病历到医保中心，慢性病每季度办理一次，每季第二月中旬12日前报送，重大病每月报送一次，每月9日报送。

（2）慢、重大病患者就诊，接诊医生按医院规定书写病历：时间、诊断、用药、检查等要记载及时准确、规范；药量按七日剂量，不允许开大处方。遇节假日，可提前将休息日期间药提前开出。

（3）必须按规定开方：按病人所办慢性疾病、重大疾病病种，开相应的检查、治疗处方，并在处方上加盖“慢性病审批专用章”、“重大疾病审批专用章”，收款处按慢、重病章分类收费。详细要求，如哪类慢性病可做哪项检查等，已下发到门诊各诊室，若丢失可到医保科重新领取。

特别强调，糖尿病人开胰岛素，市医保每两周只能开4支，每月不能超过8支。

（4）慢性病及重大病门诊诊疗项目规定

慢性病有15种：2014年加3种计18种

肺心病：血常规、胸部X线、心电图、超声心动。

冠心病：胸部X线检查、心电图、超声心动。

高血压（二级以上）：心电图、眼底检查、尿常规、肾功能。

风湿性心脏病：心电图、超声心动图、抗O、C-反应蛋白、血沉。

类风湿性关节炎：血沉、抗O、类风湿因子、关节X线检查。

糖尿病：尿常规、血糖、糖化血红蛋白。

脑血管疾病（出血性、缺血性）：头CT、血小板活化因子、凝血四项。

慢性肾小球肾炎：尿常规、肾功能、腹部彩超。

慢性肾衰竭：血常规、尿常规、血清离子、肾功能、腹部彩超。

肿瘤：肿瘤部位内窥镜检查、肿瘤部位彩超、肿瘤部位CT、肿瘤五项；肝癌患者可查肝功、甲胎蛋白（AFP）、；胰腺肿瘤可查淀粉酶；白血病患者可查血常规、骨穿、骨髓象。

慢性病毒性肝炎（到市传染病院办理）：病毒标志物检测、肝功、乙肝五项、丙肝抗体、丁肝抗体、腹部彩超。

肝硬化（到市传染病院办理）：血常规、血清离子、凝血酶原活动度、便潜血、胸腹水常规、消化道内窥镜、腹部彩超。

肺结核（到市结核病院办理）：胸部X线检查、痰结核菌检查、血沉。

精神病（到市精神病院办理）：脑地形图、脑电图。

系统性红斑狼疮：血常规、血沉、自身免疫病的实验室检查抗体阳性检查，免疫功能测定、肾活检、头CT、超声心动。

再生障碍性贫血：血常规、骨髓检查、骨髓组织病理学检查；

支气管哮喘：血常规、胸部X线检查、肺功能。

（5）重大病门诊诊疗项目规定

重大病有3种：

尿毒症：血常规、尿常规、血清离子、血液透析、腹膜透析、肾功、输血治疗的相关检查。

器官移植：抗排异药物血药浓度检测、血常规、肝功、肾功、腹部彩超。

肾移植：抗排异药物血药浓度检测、血常规、尿常规、血清离子、肝功、肾功、腹部彩超。

肺移植：血常规、肝功、肾功、胸片、胸部CT、肺功能、气管镜。

肿瘤：放、化疗。

用药：门诊就医时，可开与患者所办慢、重相关的药（不包括并发症用药）及上述述相关检查，接诊医生在处方及检查单上加盖慢、重病公章，按慢、重病种进行收费。

（二）住院就医流程及相关政策：

1、患者住院，门需要注意及交待问题：

门诊医生严格掌握住院标准，不符合住院治疗标准的应以门诊治疗为主。

告之患者持医保卡住院，如果急诊来不及带卡，需96小时内改卡，超过96小时，无法再改卡，需自费住院，不预报销。

新型农村合作医疗患者就医，，患者住院，医生需告之患者住院3天内回当地农合办开转诊单。否则按30%比例报销费用。

2、住院分类，持医保卡，吉林市医保、蛟河、舒兰、磐石医保，铁路医保可在二院住院

住院流程

接诊医生有义务交待患者持卡住院，如果没来得及带卡，需在入院后96小时之内到结算处改卡，超过96小时微机程序将自动锁定，无法再办理持卡住院，视为自费。

3、工伤、计划生育患者住院，按工伤目录、医保目录用药，医保中心全部支付住院费用，如果患者患有工伤、计划生育病种以外疾病，要另立一份病志，（即一人立两份病志）先将疾病类按普通医疗结算，结算后再将工伤或计划生育病志改为以卡结算，按工伤或计划生育付费。（如果病志无法区分者，可告知患者现金住院，回医保中心报销）

第一次住院的工伤病人，需要现金住院，回医保中心报销，故，凡是在单位受伤病人，必须按工伤病人管理及用药。

4、新农合患者住院管理及要求

农合患者入院时须携带农合证或身份证、转诊单，到住院处录入参合号码，如未携带须48小时内持农合证到结算处补录。

急诊患者、重病患者需在48小时内到当地合管办办理转诊手续。

5、新型农村合作医疗出院相关要求

新农合患者出院必须当天为患者办理完住院病历，否则影响外地患者当天出院并即时结算。

患者报销所需相关资料：

① 住院结算单（结算处）

② 住院费用清单（结算处）

③ 出院诊断书（医生）

④ 转诊审批单（所在县市区的农合办）

⑤ 农合证

⑥ 患者及取款人的身份证或户口本复印件各一份

⑦ 病例复印件（病案室复印）

到医保科办理报销手续。

6.医疗救助流程

①居民低保：政策免费办居民医保，出院后，患者住院时直接持医保卡，低保证到住院处办理相关手续，复印身份证、低保证，出院时在结算处办理完医保结算后，再进行医疗救助二次报销，在微机中自动结算，实行一站试服务。

②农民低保：必须参加新农合，出院后，患者持农合证到医保科，走新农合报销程序，再走农合商业保险报销程序，之后，再进行低保报销。

需扫描身份证，新农合证，低保证，由医保科人员手工将剩余费用录入微机，计算后，打印出医疗救助报销单，由患者或家属，将新农合报销单、（商业保险报销单下月开通）、医疗救助报销单，一同到结算处取报销款。

四、患者转诊管理

1、吉林市医保患者：重点科室及部分重点建设专科主任有转诊权，程序为，必须是吉林市治疗不了病种，由科主任填转诊单，医保科登记审批，到医保中心录入审批，费用到医保中心报销。

附件：

医疗管险患者转诊转院管理相关政策

医疗保险转诊转院权限：

一、吉林市职工基本医疗保险及城镇居民医疗保险有权转诊的病种：

1、神经外科，由吉化一院神经外科朴哲范主任转诊；

2、消化内科，由吉化一院消化科付春彬主任转诊；

3、妇科，由吉化一院妇产科初钊英、何鲜辉主任转诊

4、骨科，由吉化一院骨科刘俊立主任转诊；

5、眼科，由吉化一院眼科向芳主任转诊；

6、伽马刀科，由吉化二院张广超主任转诊；

7、肿瘤科，吉化二院董明新、黄京子、余树坤主任转诊

二、外五县医保患者转到我院后，医治难度大的，可以转诊，由相关科主任办理转诊手续；

三、吉化总医院为省、市新型农村合作医疗定点医院，

有权接收各区县转诊来的新型农村合作医疗患者，同时对我院诊治不了的疾病有权转诊到上级医院。

二、关于吉林市基本医疗保险转诊转院的管理

转诊去向：转诊需是京、津、沪部级以上医院。省会医院需是吉林大学附属医院。

转诊原则：我市无法确诊的疾病，转上级医院确诊。我市已确诊但治疗手段欠缺的疾病，转上级医院治疗。外请专家会诊后，本院治疗有困难的疾病，转上级医院治疗。基本医疗保险不支付的治疗项目不转诊；传染病不转诊，精神科疾病不转诊。

转诊医院权限：基本医疗保险定点医疗机构中的省部级医院，承担转诊转院任务，其他医疗机构无转诊权。由市卫生局确定的重点专科及重点建设专科（代表我市医疗技术最高水平）提出转诊意见，院医保科审批后，患者才能转诊就医。