六盘水市人民医院医保转诊流程

医保患者转诊转院报销政策简介

一、城镇职工医保患者转诊转院报销政策：

1、转诊转院原则上转往西南地区(云南、四川、重庆)定点（协议）医疗机构。确因病情需要转往西南地区以外公立医疗机构，由转出医院（如重庆西南医院）出具转院单或建议后方可转诊。

2、转诊转院经社保经办机构审批后方可转出就诊，未经审批或审批前发生的医疗费不予报销。（转诊转院申请表需在开出一个月内到社保经办机构审批，过期须重新开具。）

3、病情危急的，可由医疗机构出具转诊转院证明经医保办主任签字，先行转院，并自转院之日起10个工作日内报社会保险经办机构审核批准。

4、住院期间在其他医疗机构就医或自购药品所发生的医疗费用，不予报销。

5、转往省外或省内异地定点医疗机构以外公立医院，所发生的医疗费用由个人先行垫支，出院后到转出医院结算；参加工伤保险的转诊转院所发生的医疗费用由个人单位垫支，出院后由用人单位与社会保险经办机构结算.

6、转诊转院医疗费用于本年度12月20日前与转出医院完成结算，逾期不予办理。

7、转诊转院医疗费报销须提供以下材料：1、《六盘水市社会保险转诊转院申请表》；2、住院病历复印件（完整病历必须有：病案首页、入院记录、出院记录、检查项目报告单、长期（临时）医嘱等材料）、诊断证明书、出院小结、费用清单、有效发票；3、门诊需提供门诊病历、检查报告单、诊断证明书、有效发票。

8、城镇职工医保患者转诊转院报销待遇：

（1）起付段为1500元，年度内多次转外就诊每次减100元，但最低标准为100元。但恶性肿瘤本年度内只支付一次起付段。

（2）在职职工统筹基金支付比例为85%，退休职工统筹基金支付比例为92.5%。其中医保患者使用《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内乙类药品个人自付比例为10%，特殊检查治疗个人自付比例：在职职工为20%，退休职工为10%；年度最高支付限额为15万元。

（3）在一个自然年度内参保职工发生医疗费用超过15万元（含15万元）部分进入大额医疗费用，支付比例为97%，最高支付限额为30万元（含30万元）。

（4）参加公务员医疗补助的参保人员其自费部分可由公务员医疗补助资金再支付50%。

二、城镇居民医保患者转诊转院报销政策：

1、起付段为100元/次；报销比例为60%（随续保年限的增加而递增，每年增加1%）；年度最高支付限额为15万元。

2、使用乙类药品个人自付比例为10%，特殊检查治疗个人自付比例为20%。

三、新农合医保患者转诊转院报销政策：

1、新农合转诊转院的费用在当地乡（镇）合医办报销。

2、市外公立医院经转诊或备案报告的报销比例为50%，未经转诊或备案报告的报销比例为30%。

新型农村合作医疗基本报销政策简介

1、新农合患者在我院住院报销比例为60%。并且对超过2万元以上医疗费用，超出部分不再按90%比例报销，仍按60%的比例进行补偿。每次住院起付段为800元，年度封顶线为20万元；院前门急诊费用不能报销。该方案于2014年6月1日开始执行。

2、参加合作医疗的农村户口孕产妇住院分娩，除按新农合政策规定报销外，还有400元农村孕产妇降消补助。

3、新农合筹资时未参合的新生儿因患疾病，在其参合母亲住院分娩期间住院的，医疗费用可纳入母亲的住院分娩费用补偿报销，但水城县新农合需婴儿母亲的身份证复印件一份，若是本年度出生未参合的婴儿生病住院，需要村委会及当地计生办的证明；钟山区新农合在本年度出生未参合的婴儿生病住院，若父母参加本年度新农合的可用其父母的新农合医疗本给予报销。

4、外伤住院的需要乡镇合医办出具《外伤情况调查表》，特别说明《外伤情况调查表》乡镇合医办意见一栏必须注明“确无第三责任人承担”字样。因交通事故住院患者无第三方责任人承担责任的要有《交通事故认定书》，钟山区新农合还需驾驶证；无故被抢劫而找不到第三责任人的，还需公安机关出具无第三责任人承担的证明。等等。

5、新农合政策另外规定单项检查、治疗费用超过350元的要予审批（如核磁共振、输血费等）；新农合患者在住院治疗及手术中必须要使用的自费药品、医用材料、进口药品等不予报销。但无国产替代材料（如心脏起搏器等）的医用材料，按其价格的60%给予报销。

6、新农合重大疾病补偿：即省卫生厅列入的24种重大疾病不设起付线，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，不受患者当年新农合统筹基金最高封顶线控制。24种重大疾病为：老年性白内障（55周岁以上）、地中海贫血、儿童尿道下裂、儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重症精神病、艾滋病机会感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、直肠癌结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症。其中老年性白内障、儿童尿道下裂、儿童先天性心脏病新农合补偿80%，民政医疗救助20%；终末期肾病实行限额9.5万元/人/年，新农合补偿比例90%，个人自付比例10%；其余20种重大疾病新农合补偿比例为80%，个人自付为20%。

7、新农合大病保险基金：即新农合参合患者在本年度单次或累计住院费用的合理自付部分达到8000元以上即可享受大病保险基金的2次补偿，其计算公式为（合理自付部分-8000元）*60%。（例如：患者李某，在本年度单次或多次住院费用的合理自付部分累计为1000元，则大病保险基金2次补偿金额为（1000-8000）*60%=1200元。）。大病保险基金费用由医院提供资料给保险公司，保险公司审核后给予支付患者本人。

工伤保险病人住院治疗基本医保政策简介

1、工伤保险患者持单位证明到院医保办工作人员李英处登记备案。

2、住院管床医生及时为工伤病人出具临时疾病证明（一式两份），并告知其到市人资社保局办理《工伤认定书》和《工伤停工留薪申请表》。

3、工伤保险患者在住院期间，临床科室应按照“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、杜绝浪费”的原则为患者进行诊治，主管医师应严格按照工伤保险的药品目录、诊疗项目、住院服务标准及费用结算规定实施治疗。工伤病人应住普通病房，不得住高标准病房。

在工伤保险患者办理《工伤认定书》前，住院费用由患者的单位垫付，待院医保办收到《工伤认定书》审核无误后，住院费用由医保办全额担保，同时全额退还患者所缴住院押金。

4、在工伤保险患者出院后，临床科室应将患者住院的疾病证明书（一式三份），住院费用明细单送交院医保办李英处，由院医保办和市社保局结算。

业务咨询：8320874 6707510

六盘水市人民医院医疗保险办公室 宣