铁岭市职工医疗保险参保人员就医指南

铁岭市职工医疗保险参保人员就医指南

尊敬的医疗保险参保人员：

   欢迎您使用铁岭市社会保障卡来我院就医，在您享受医疗保险待遇的同时，请您正确使用社保卡，共同维护医疗保险基金的安全，感谢您的支持和理解，祝您身体健康！

正确使用社保卡

○待遇限本人：参保人员来我院就医时须持社会保障卡，做到“人、卡”相一致，否则不享受医保待遇。

○医保卡中资金：效用等同于现金，但只能支付医保规定范围的项目。

○医保项目个人支付比例复杂：参保身份、诊疗类别、就医方式等不同，个人支付比例各不相同，由计算机自动核算，特殊疑问可到医保科咨询。

○不属于医疗保险支付范围的情况：违法犯罪、自杀自残、斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、工伤及其他有责任主体致伤等。

○复印病历：出院结算2周后，凭本人身份证（如代办需双人身份证）到病案室，按规定调档和复印病志。

医疗保险门、急诊待遇及医药费报销流程

（一）急诊：医保患者在急诊抢救死亡的急诊抢救费用（医保支付范围内的）由统筹基金和个人按比例支付。

（二）门诊

1、住院的医保患者在住院前24小时之内在门（急）诊就医发生的与本次疾病相关的（医保支付范围内的）医疗费用，由统筹基金和个人按比例支付，个人自付比例为在职职工15%，退休人员10%，在住院前3天之内在门（急）诊就医所做的医保支付范围内的大型医疗设备检查（单项检查费超过100元），由统筹基金和个人按比例支付。

门（急）诊费用报销材料清单：1、门诊病志原件；2、门诊收据原件及费用清单（持门诊收据到收费室打清单：上午在急诊窗口，下午在门诊2—5号窗口）；3、住院病志复印件（出院结算两周后到4号楼5层病案室复印病志）；4、住院收据复印件；5、医保卡及身份证复印件。携带以上材料到医保大厅报销费用。

2、门诊规定病种办理程序及待遇：

办理程序：医保患者可持本人近2年在二级及以上医院的住院病历、门诊病历和相应的理化检查报告单、近期免冠一寸彩照2张、医保卡原件及医保卡和身份证复印件（A4）各一份，每月5—10日到医保大厅申报（大病、特殊疾病、恶性肿瘤口服药治疗和乳腺癌内分泌治疗2种门诊慢性病，可即申请即审批）。其余病种每季度鉴定一次，即每年3月、6月、9月、12月的上旬为鉴定日。经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发《铁岭市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。门诊特定病种参保人员从审批通过的次月起享受门诊特定病种待遇。

慢病待遇：医保患者因冠心病等慢性病病种发生的符合医保支付范围的门诊药费，每月的起付标准为83.3元（83.3元以内个人承担），个人自付比例为在职职工15%，退休人员10%，统筹基金最高支付限额为一种疾病250元，两种及以上疾病为333.33元。

大病待遇：医保患者恶性肿瘤放、化疗等大病病种发生的符合医保支付范围的门诊医疗费用，年度起付标准500元，城镇职工基本医疗保险个人自付比例为在职职工15%，退休人员10%。

门诊规定病种范围：

（一）   门诊大病12种

1、      恶性肿瘤的放、化疗

2、      尿毒症的透析治疗

3、      器官移植术后抗排斥治疗

4、      系统性红斑狼疮

5、      血友病

6、      原发性骨髓纤维化

7、      骨髓异常增生综合症

8、      原发性血小板减少症

9、      白血病

10、真性红细胞增多症

11、原发性血小板增多症

12、再生障碍性贫血

（二）门诊慢病16种

1、糖尿病（合并大血管或微血管病变）

2、高血压病Ⅱ、Ⅲ期

3、冠心病

4、肺源性心脏病

5、慢性乙型或丙型肝炎（口服药治疗）

6、精神病

7、肝硬化（失代偿期）

8、恶性肿瘤口服药治疗（乳腺癌除外）

9、乳腺癌内分泌治疗

10、类风湿性关节炎（含强直性脊柱炎）

11、帕金森综合症

12、风湿性心脏病

13、扩张性心肌病

14、先天性心脏病

15、肾脏疾病（原发性慢性肾小球肾炎、原发性慢性间质性肾炎、IGA肾病、肾病综合症含氮质血症期）

16、银屑病

（三）门诊特殊疾病5种

1、门诊白内障手术治疗

2、肺结核巩固治疗

3、体外冲击波碎石

4、血管支架术后口服药治疗

5、慢性丙型肝炎、慢性活动性乙肝应用干扰素治疗

（四）罕见病10种

   1、克隆病

2、重症肌无力

3、垂体瘤

4、白塞氏病

   5、干燥综合症

6、膀胱全切术后定期更换尿管

7、尿崩症

8、天疱疮

9、脊髓空洞症

10、淋巴管平滑肌瘤

转院办理程序及待遇

办理程序：医保患者如因病情需要或医院设备条件、技术水平所限等原因需要转到上级定点医疗机构确诊或治疗的，需经科主任同意，由主治医师以上人员填写转外就医审批表（非定点医院填写特殊转诊审批表），经主管院长和医保科相关人员核准盖章后，携带患者身份证复印件、医保卡原件和复印件、一寸彩照2张，到医保大厅登记备案。转诊单有效期为3个工作日（省外医院转诊为5个工作日），节假日顺延，过期未住院者需重新办理转诊手续。因病情危急，来不及按规定办理转诊手续的，须在5日内补办，否则费用自理。 

待遇：医保患者转上级定点医院的统筹基金支付比例降低5%（在职80%，退休85%），起付标准为年内第一次800元，年内第二次以后（含二次）500元。转经批准的16所非定点医院治疗的，起付标准1500元，统筹基金支付比例降低30%（在职55%，退休60%）。未按规定转院就医的费用自理。

特别提醒：

首次住院治疗的起付标准为500元，年内二次后（含二次）住院治疗的起付标准为300元。

一个结算年度（1月1日至12月31日）医保患者累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额6万元时，大额医疗费用补助保险给予补助，年度最高补助限额为20万元（报销比例90%，转院就医报销比例85%）。

注：1. 统筹基金支付比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。

注：上述内容如遇政策调整，以新政策为准。

欢迎您对我们的医疗服务和医保管理多提宝贵意见！