辽宁省血栓病中西医结合医疗中心医保基本政策

辽宁省血栓病中西医结合医疗中心医保基本政策

一.省、市医保政策基本常识：

1、在我院住院的起付标准：

①、省医保：600元（其中公务员补助30%）

②、市医保：城镇职工起付标准：800元

城镇居民起付标准：600元（成年及老年居民）

城镇居民起付标准：300元(在校学生及其他未成年人)

2、起付标准以上个人承担的自付比例：

（一）甲类药品及诊疗项目：

（1）省保：①退休职工承担8%；②在职职工承担10%；③起付标准以上个人承担的医疗费公务员补助75%

（2）市保：①退休职工承担9%；②在职职工承担12%；③城镇居民(成人25%、在校学生、儿童承担22%)

（二）乙类药品：

各险种参保人员使用乙类药品均先行自付8%后，余额再按使用甲类药品的比例承担，特殊药品根据医保现行政策执行。

（三）乙类诊疗项目：各险种“乙类”项目，参保人员均先行自付一定比例后，再按照基本医疗保险规定（甲类）比例承担。

A、综合服务类：个人先行自付10%。

B、医技诊疗类：个人先行自付15%。（大型医疗器械检查如：彩超、多普勒血流图、DR、CT、核磁共振等）

C、临床诊疗类：经血管介入诊疗以及冠状动脉搭桥术等大型治疗个人先行自付15%，其他临床诊疗个人先行自付10%。

D、中医及民族诊疗类：个人先行自付10%。

（四）丙类药品及诊疗项目：各险种参保人员使用丙类药品均自付100%。

各类参保人员一次住院终结后，从出院之日起若再以前次住院病种（含在院发生的其他病种）办理入院（即前后两次住院为同一病种）需间隔15日。

农村合作医疗基本常识：（2011年）

（一）、垫付比例：

A、普通住院患者：

0-500元按20%比例报销;

500-5000元按55%比例报销;

5000-60000元以上按65%比例报销；

60000元以上按70%比例报销。

B、意外伤害患者:

0-500元按20%比例报销；

500元以上按40%比例报销。

（二）、自付比例：

A、卫生材料：一次性医用材料在医保目录中为丙类的不予报销，其余按费用的50%比例参与报销。

B、自费药品及自费项目均自付100%。

C、农合患者出院之日起，在同一家医院15日内不得以同一种病种入院。

◇商业保险参照市医保的政策管理。

◇异地医疗保险的患者参照市医保的政策管理，报销政策以当地政策为准。

关于起付标准的要求.

（1）、医保患者在定点医院住院时，需预先交纳统筹基金起付标准（即门槛费），根据医院级别不同，标准不同。

我家医院属于三级医院，省医保起付标准600元，市医保800元。

（2）、患者住院金额在起付标准以下的医疗费用，由参保人员个人承担。

（3）、住院金额在起付标准以上，最高支付限额（大额）以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要承担一定的比例。

（4）、医疗保险超过最高支付限额（大额）的费用，由商业保险解决。

（5）、1年内多次住院的医保患者，起付标准每次递减15％，但最多不得超过2次。

（6）、参保人员因患恶性肿瘤住院治疗，当年第一次住院时交纳起付标准，从第二次住院起，无论是否在同一定点医院，均不再交纳起付标准。(患者入院时需要携带上次因恶性肿瘤住院治疗的出院病志复印件、入院通知单，到医保科审批后即可按照特殊窗口办理入院。)

（7）、患有精神病、急、慢性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维性肺结核的参保人员在专科医院住院治疗不设起付标准。

（8）、参保人员从低等级转外高等级医院治疗、高等级转往下一等级专科医院，按照重新住院处理，重新收取起付标准。

但患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核等法定传染病的不再收取起付标准。

二.2011年省、市医保起付标准、个人自付比例及最高支付限额??

注：

①、省、市医保患者除甲类药品、甲类诊疗项目不用审批外，其它各类药品及诊疗项目均需按比例填写审批单。

②、“备注”一栏标注了适应症的药品，在出现符合适应证限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用可以按医保规定支付，不符合的需向医保科申请、填写自费药品审批单，按丙类处理。

 

三.沈阳市城镇职工补充医疗保险政策指南

 为了减轻城镇职工基本医疗保险参保人员个人医疗费用负担，提高基本医疗保险统筹基金年最高支付限额范围内的医疗费用报销比例，经市政府同意，市人社局和财政局联合下发了《关于建立城镇职工补充医疗保险的通知》，决定建立城镇职工补充医疗保险制度。这是我市在构建多层次的医疗保障制度方面取得的又一个新的突破。

A、补充医疗保险保障人群

参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险，并足额缴纳城镇职工基本保险和大额医疗费用补助保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。

B、补充医疗保险的承办单位

中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司具体承办沈阳市城镇职工补充医疗保险。

C、补充医疗保险的待遇期限

补充医疗保险待遇期与基本医疗保险待遇期一致。

参保职工欠缴基本医疗保险费或大额医疗费用补助保险费期间，不享受基本医疗保险和大额医疗费用补助保险待遇，也不享受补充医疗保险待遇。

D、补充医疗保险补偿范围

参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、急诊留院观察转住院期间及急诊抢救死亡的门诊医疗费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人按规定比例自付部分（不含起付标准），超过600元以上（不含600元）的医疗费用。

超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，不在补充医疗保险的报销范围内。

E、补充医疗保险补偿比例

F、补充医疗保险补偿方式

补充医疗保险自2011年1月1日起实施，按参保患者就医次数进行补偿。

（一）2011年补充医疗保险补偿方式

2011年1月1日—2011年12月31日期间发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，由人保财险沈阳市分公司分期分批将报销款划拨到参保人员本人银行帐户。2012年1-2月为报销准备阶段，主要进行有关信息采集、软件开发和报销计算等工作。2012年3月份开始实施具体报销工作，补偿办法如下：

A、养老保险市级统筹范围内的退休人员通过养老金发放银行帐户补偿。

B、其他退休人员和单位在职职工由单位统一登录市医保局网站办理申办手续。职工个人也可登录市医保局网站办理申办手续。

C、灵活就业人员通过盛京银行医疗保险缴费帐户补偿。

（二）2012年补充医疗保险补偿方式

2012年1月1日起，参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，直接在定点医疗机构享受补偿待遇。

转外就医、长期居外定点医院住院和外出期间急诊的，由市医保局受理报销业务，补充医疗保险补偿款由人保财险沈阳市分公司拨付给参保人员。

7、补充医疗保险支付情况查询方式

参保人员可通过下列方式查询本人2011年及2012年以后的补充医疗保险支付情况。

A、触摸屏查询。参保人员可通过在市医保局或各分局、定点医疗机构及定点药店设置的触摸屏，按照系统提示进行查询；

B、医保网站查询。参保人员登录市医保局网站，进入“个人用户”版块查询；

C、自动语音电话查询。参保人员可拨打自动语音电话62167890，根据语音提示查询；

D、医保局业务窗口查询。参保人员可在市医保局或各分局的业务窗口查询。

政策咨询电话：88614973  88614673  62161771

四.门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构管理规定

1、参保人员可自主选择门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医，在非门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。

2、门诊统筹手术治疗病种实行按病种管理，使用药品及诊疗项目按

现行的《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2006年版）执行。

3、各定点医疗机构要严格遵守医疗保险的相关规定，坚持因病施治

的原则，合理检查、合理用药、合理治疗。严格遵守《辽宁省病历书写基本规范》及药品处方限量的规定。

4、门诊统筹手术治疗病种的相关要求

A、门诊统筹手术治疗病种发生的医疗费用与普通门诊统筹、门诊规定病种等医疗费分别按相应政策规定结算。

B、门诊统筹手术治疗病种定额结算应包含必要的检查费、麻醉费、手术费、病理费、留察费、处置费、换药拆线费、药品费用等与手术治疗密切相关的费用。

C、同时进行两种或两种以上门诊统筹手术病种治疗的，按定额标准高的手术治疗病种结算。

D、参保人员的医疗费用进入大额医疗费用补助保险支付范围后，门诊统筹手术病种医疗费用仍按本通知规定的标准结算，定点医疗机构定额由大额医疗费用补助保险基金列支。

E、因特殊原因中断手术治疗的，所发生的医疗费用由参保人员据实结算，统筹基金不予支付。

F、因病情需要确需住院的，应在医保科履行备案手续备查。

五.门诊统筹手术治疗病种双定额标准

门诊统筹手术治疗病种医疗费用实行双定额管理，分别由参保人员和门诊统筹资金按相应定额标准结算。

A、脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术单发60元、多发100元。

B、乳腺肿物切除术单发120元、多发200元

C、白内障手术治疗300元、白内障手术治疗（人工晶体植入术）400元+人工晶体自付部分。

D、腱鞘囊肿剥离术参保人员自付定额（每次）标准120元。

E、异状胬肉切除术140元、异状胬肉切除术（干细胞移植）240元。

F、宫颈息肉80元。

G、诊断性刮宫术80元。

（一）门诊统筹基金拨付定点医疗机构定额（每人次）结算标准：

A、脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术单发240元、多发480元。

B、乳腺肿物切除术单发560元、多发960元

C、腱鞘囊肿剥离术560元。

D、白内障手术治疗1500元、白内障手术治疗（人工晶体植入术）2000元（人工晶体统筹基金支付部分）。

E、异状胬肉切除术640元、异状胬肉切除术（干细胞移植）1200元。

F、宫颈息肉400元。

G、诊断性刮宫术400元。

六.市保险调整急诊抢救 统筹基金支付比例

 本网讯 王秀娟  报道：沈阳市人力资源和社会保障局发布《关于调整基本医疗保险急诊抢救统筹基金支付比例的通知》（沈人社发[2013]28号），对沈阳市基本医疗保险急诊抢救统筹基金支付比例进行调整，自2013年4月1日起执行。

  城镇职工基本医疗保险——参保人员在门诊急诊抢救留观转住院治疗的，留观期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例为70%，个人自付比例为30%。参保人员在门诊急诊抢救期间死亡的，其符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，统筹基金在门诊急诊抢救期间死亡的，其符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例为70%，个人自付比例为30%。

  城镇居民基本医疗保险——参保居民在门诊急诊抢救留观转住院治疗的，留观期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例为60%，个人自付比例为40%。参保居民在门诊急诊抢救期间死亡的，其符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例为60%，个人自付比例为40%。