天津市儿童医院医保住院患儿管理制度

儿童医院医保就医政策介绍

一、医保患儿就医相关流程

 

1、.住院医保患儿办理住院流程

住院医保患儿办理住院流程

2.门诊特殊病患儿就诊流程

门诊特殊病患儿就诊流程

二、医保待遇

1、儿童参保患者在我院报销比例

项目	报销比例	起付标准	最高支付限额
	三级医院
住院医疗费	60%	500元	18万元
门诊特殊病	55%	500元	18万元

备注：在一个年度内，住院和门诊特殊病均发生治疗的，或一个年度内发生两种以上门诊特殊病的，合并执行一个起付标准，最高支付限额合并计算。

2、儿童大病保险报销标准

在一个年度内，参保患儿住院（含门诊特殊疾病），在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用累计超过2万元以上、30万元以下部分，纳入城乡居民大病保险给付范围，具体标准如下：

项目	报销比例
	2万—10万（含）	10万—20万（含）	20万—30万（含）
住院（含门特）	50%	60%	70%

三、门诊特殊病

1、儿童医院可鉴定和治疗那些门诊特殊病？

肾透析、肾移植术后抗排异治疗，癌症放、化疗和镇痛治疗，慢性血小板减少性紫癜，肝移植术后抗排异，再生障碍性贫血，红斑狼疮，血友病，癫痫，糖尿病（须到指定糖尿病鉴定中心鉴定）

2、如何在我院办理门特登记

门诊特殊病患儿须由我院指定诊断医师开具《门诊特殊病种登记审批表》，诊断证明，检查结果复印件及患儿户口页复印件，到我院门诊大厅医保服务窗口进行登记。登记一周后到医保服务窗口领取《门特审批单》，患儿可持《门特审批单》在我院进行门诊特殊病治疗。

  门诊特殊病登记有效期为两年，两年后由社保中心对门特登记信息自动接续，患儿可继续享受门特待遇。需要变更治疗治疗医院的，须到其参保缴费地社保经办机构进行办理。

四、意外伤害保险如何报销？

学生儿童发生意外伤害后，由本人垫付全部医疗费用，由所在学校，托幼机构联系所属保险公司为其办理理赔手续。

具体流程如下：

 

2、所需资料

意外伤害附加险保险金申请材料
一般材料	1、事故者身份证明   2、住院病例及出院小节   3、门诊病历 4、意外事故证明     5、银行存折（卡）复印件
		意外伤害	意外伤残	意外身故
特 殊 材 料		1、医疗费用收据元件及诊断证明书   2、医疗费用清单或处方   3、检查报告单	1、有关部门出具的意外事故的证明 2、残疾鉴定报告	1、有关部门出具的意外身故证明 2、丧葬火化证明 3、居民死亡医学证明书或法医鉴定书 4、受益人身份证明 5、受益人与事故者关系证明

注：理赔申请人或受益人请求给付保险金的权利，自其知道意外发生之日起2年内不行使则失效。

五、垫付报销所需材料

1、普通住院：

（1）诊断证明书（加盖诊断证明章、医保章）

（2）出院小节（盖医保章）

（3）医疗机构住院专用收据社保报核联（盖现金收讫章、医保章）

（4）出院明细（盖医保章）

2.急诊留观：

（1）诊断证明书（盖诊断证明章、急诊章、医保章）需写明“**年**月**日因***病留观，后由*年*月*日转入住院治疗”。

（2）门诊专用收据社保报核联（盖现金收讫章、急诊章、全额垫付章）

（3）门诊费用清单（盖全额垫付章）

3、门诊特殊病：

（1）诊断证明书（加盖诊断证明章、医保章）

（2）门诊专用收据社保报核联（盖现金收讫章、医保章、全额垫付章）

（3）门诊费用清单（盖全额垫付章）

（4）门诊特殊病登记表复印件

注：参保患儿在待遇享受期内发生的垫付医疗费用，申请报销受理时限截止日期到次年3月31日，逾期不再受理。

 

 

 

 

 

 

具体流程如图：

 

 

 

 

 

 

六、服务支持：

天津市人力社保咨询服务热线：12333

天津人力资源和社会保障网：www.tj.lss.gov.cn

天津医保诚信网：www.yibaocx.com

天津市儿童医院医保服务窗口咨询电话：58912098(窗口服务时间：周一至周五早8：00至12：00 下午13：00至17：00  ; 周六、日早8：00至12：00)

天津市儿童医院网址：www.tianjinchildrenshospital.com