枣庄市立医院医疗保险基本知识攻略

一、我市居民医疗保险适用范围？

我市居民医保适用于具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民、本市行政区域内的各类全日制高等学校（含民办高校、技师学校）和中等职业学校的非本市户籍学生。

二、居民基本医疗保险制度遵循的基本原则？

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；

（二）坚持互助共济，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

（三）坚持个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应；

（四）实行市级统筹，统一政策，分级经办，相互衔接，协调发展；

（五）坚持以收定支，收支平衡，略有结余。

三、居民基本医疗保险基金的构成？

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级政府补助资金；

（三）社会捐助资金；

（四）基金利息收入；

（五）依法筹措的其他资金。

四、居民医疗保险缴费标准是多少？

居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年100元。城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象、重度残疾人以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，个人缴费部分由参保地区（市）政府按规定予以代缴。

五、居民基本医疗保险费按照哪些方式收缴？

（一）在校学生、托幼机构在册儿童的居民基本医疗保险费，由所在学校、托幼机构负责代收；

（二）其他参保人员的居民基本医疗保险费以家庭为单位，由户籍所在地或者居住地的乡镇人民政府（街道办事处）负责代收代缴。

（三）居民医疗保险经办机构可委托金融机构代扣代缴居民基本医疗保险费。

六、居民基本医疗保险费的缴纳时间？

居民基本医疗保险费按年缴纳，在每年12月31日前缴纳下年度居民基本医疗保险费。每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期。超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助资金在内的居民基本医疗保险费，且缴费满30日后方可享受居民基本医疗保险待遇。

未按时参保期间或参保后中断缴费期间发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。

七、新生儿参加医疗保险按哪些办法参保？

（一）新生儿可到其具有我市户籍且参加了我市基本医疗保险的父母任一方户籍所在地参加居民基本医疗保险。

（二）新生儿可在出生当年参保享受待遇，当年不参保的，也可从下年度开始参保享受待遇。

（三）出生当年参保的新生儿在出生后6个月内持相关材料办理参保登记缴费手续的，新生儿落地参保自出生之日起享受待遇。超过6个月未办理参保登记缴费手续的，不再按新生儿参保办法办理有关手续。

八、在一个年度内，居民基本医疗保险统筹基金及大病保险的最高支付限额是多少？

在一个年度内，居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额为15万元，居民大病保险的最高支付限额为20万元，合计35万元。居民大病保险按省统一规定执行。

九、居民基本医疗保险住院的起付标准是怎样规定的？

参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，在一个年度内首次住院的，设置起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为200、300、500元。在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）住院治疗，每次住院均扣除住院起付线；在二、三级定点医疗机构住院治疗的，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。

十、居民基本医疗保险住院报销比例？

参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院的不同等级确定相应的报销比例，在一、二、三级医院发生的医疗费用，统筹基金分别按80%、70%、55%的比例报销。对连续缴费的参保人员，每满1年报销比例增加1%，最高增加5%。对中断缴费2年以上的参保人员，报销比例按首次参保计算。

十一、居民基本医疗保险慢性病门诊医疗费用是怎样规定的？

参保人员患门诊慢性病需在门诊长期治疗的，发生的门诊医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。具体办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定。

普通门诊统筹资金从居民基本医疗保险基金划拨，原则上不超过居民基本医疗保险基金总额的15%，单独核算、单独管理。

十二、居民基本医疗保险生育保险是怎样规定的？

参保人员未享受生育保险补助且符合人口计生政策规定的生育费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额补助。男女双方均参加居民医疗保险的，顺产补助800元，剖腹产补助1500元；单方参保的，补助标准减半。

十三、居民基本医疗保险转诊转院是怎样规定的？

实行基层首诊制，探索双向转诊制。各区（市）要确定本地转诊转院首诊定点医疗机构，经市级医疗保险经办机构复核后向社会公布。引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，基本实现小病就医在基层、大病就医不出区（市）。对未执行首诊就医管理规定的参保人员，医药费按规定报销比例的60%给予报销。

十四、居民基本医疗保险急、危病症是怎样规定的？

参保人员因患急、危病症经门诊治疗后住院的，住院前3天内门诊医疗费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定支付。急、危病人因病情需要在本市非定点医疗机构诊疗的，须在3日内告知参保地医疗保险经办机构。病情允许后，应转到定点医疗机构治疗。逾期不告知或经查不属急、危病人的，按规定报销比例的60%给予报销。

十五、居民基本医疗保险市外转诊费用如何结算？

批准转外地或在外地急诊住院治疗的医疗费用，符合规定的个人先负担10%后，再按规定报销；未办理转诊转院手续的，按规定报销比例的60%给予报销。在外地住院治疗的医疗费用报销标准统一按照市内三级医院住院报销标准执行。通过省异地就医结算平台联网结算的，按省统一规定执行。

十六、哪些医疗费用不得纳入居民基本医疗保险统筹报销范围？

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当有第三人负责的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。

十七、居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目是怎样规定的？

居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和服务设施项目范围，按照省统一规定执行。超出目录范围的费用，居民基本医疗保险基金不予支付。

十八、居民基本医疗保险就医、即时结算需持哪些证件？

参保人员持社会保障卡、个人身份证明到定点医疗机构就医实行即时结算。

十九、参保病人如何办理住院手续？

参保人员持社会保障卡或医保证及个人身份证明到定点医疗机构就医，需住院治疗时，必须由经治医生核实患者身份后，开具入院通知书，患者持身份证、入院通知书到住院处办理入院手续，然后到医保办审核登记。单位按时交纳医保金的市直职工医保，住院需交纳一定的的押金，所交押金不包括自费项目及大额特殊治疗（特殊材料）个人首先负担部分；病人出院结算，按发生费用扣除个人负担部分，多退少补。区县职工医保、居民医保及单位未按时交纳医疗保险金者，需全额交纳住院押金。

二十、如何办理医保出院手续？

居民医保及职工医保单位按时交纳医疗保险金者，出院时，凭科室出院通知书，到住院处办理待算手续，然后到院医保办理审核结算手续，最后到住院处办理出院结帐。参保人员只需结算本人应付的费用（包括①起付标准；②超标准床位费；③乙类药品首先自负部分；④统筹基金支付范围内按比例分段自负的部分；⑤特殊医疗项目需个人首先自负部分；⑥其它不属于医疗保险基金支付的项目）。单位及个人未按时交纳医疗保险金者，出院时，全额结算住院费用，凭发票、住院费用清单、病历及医保结算单到所属医保经办机构报销。