瘫痪的原因与挂号指导

 瘫痪是指随意运动功能的减低或丧失而言。瘫痪是神经系统常见症状之一，按瘫痪发生的原因，分为神经源性瘫痪、肌肉源性瘫痪、神经肌肉接点性瘫痪；按瘫痪程度，分为完全性瘫痪和不完全性瘫痪；按瘫痪时肌张力状态，分为迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪；按瘫痪的分布，分为偏瘫、截瘫、四肢瘫和单瘫；按运动传导通路上不同部位的病变，分为上运动神经元性和下运动神经元性瘫痪。
 
    瘫痪应与肢体疼痛或关节病变引起的肢体活动受限相区别，后者肌力正常。精神症状中的紧张症候群，因表现有木僵状态，也需注意与瘫痪鉴别。
 

    一、引起瘫痪的原因
 

    1.偏瘫：一侧上下肢的运动障碍叫做偏瘫，是瘫痪中最常见的一种症状。引起偏瘫的原因主要有脑血管疾病(如脑出血、脑梗死)、颅内占位性病变(如脑肿瘤、脑脓肿、脑血肿)及癔症性偏瘫。
 

    2.截瘫：广义上说两上肢瘫痪或两下肢瘫痪都叫做截瘫，两上肢瘫痪叫颈性截瘫，一般所谓的截瘫多指双下肢瘫痪而言。常见的原因有周围神经病变、马尾神经病变、脊髓外伤、急性横贯性脊髓炎、脊髓血管病变、脊髓压迫病变(如脊椎结核、脊髓肿瘤、脊椎肿瘤)、变性性疾病(脊髓空洞症、肌萎缩侧索硬化症)及癔症性截瘫。
 

    3.四肢瘫：双侧上下肢瘫痪叫四肢瘫。常见的原因有脑血管病、颈髓病变、周围神经病变、肌肉病变(多发性肌炎)、周期性麻痹。
 

    4.两上肢瘫：见于脊髓进行性肌萎缩，严重的颈椎病。
 

    5.双下肢瘫：见于腰椎损伤、腰椎间盘脱出、脊髓前角灰质炎、马尾肿瘤、周期性麻痹。
 

    6.单瘫：四肢中出现一肢瘫痪叫单瘫，可由周围神经病变及中枢神经病变引起，如外伤、脊髓灰质炎。
 

    7.交叉瘫：一侧脑神经损害，对侧偏瘫叫做交叉瘫，见于脑干疾病。
 

   二、选择挂号科室
 

    1.青壮年：病前有上呼吸道感染史或有疫苗接种史，急性起病，先有背部疼痛、腹痛或胸腹束带感，后出现双下肢麻木、无力，病变水平以下肢体瘫痪、感觉丧失和大小便障碍及其他自主神经障碍，如无汗或少汗，皮肤营养障碍(水肿或干燥)等，考虑急性脊髓炎。
 

    2.缓慢起病：病程呈进行性发展，先出现神经根性疼痛，其疼痛如刀割样、火烧样或刺痛，晚间疼痛更重，每于咳嗽、喷嚏、用力或转体时疼痛加剧，并出现感觉障碍及瘫痪，后期出现大小便障碍和皮肤营养障碍等，考虑脊髓压迫症。
 

    3.起病较急：病程发展较快，需考虑急性硬脊膜外脓肿、脊椎转移性肿瘤、脊椎结核等。脊椎转移性肿瘤多发生于中年以后，神经根痛较为剧烈，较快出现脊髓受压症状，两侧肢体感觉障碍和瘫痪比较对称；X线平片上可见椎体破坏，细致检查肺部、乳腺、前列腺、胃肠道常可发现原发病灶。
 

    4.脊椎结核：多发生于儿童和青少年，初期往往有背痛，脊柱活动受限，逐渐发生截瘫，病变椎体有明显压痛和叩痛，脊柱后凸变形，脊椎X线平片可见椎体破坏，椎间隙变窄和椎旁寒性脓肿影。
 

    5.起病缓慢：病情波动迁延，需考虑脊髓蛛网膜粘连或囊肿，蛛网膜炎好发于成年人，肢体瘫痪多不对称，遇发热、感冒或其他疾病时加重，脑脊液检查有助于诊断。起病缓慢，开始为脊髓－侧受累，随后逐渐进展为横贯性脊髓损害，应考虑脊髓内或外原发性肿瘤，患者多为青壮年，起病先出现神经根痛，X线平片可见椎弓根间距加宽、椎间孔扩大或椎体破坏。
 

    6.起病前有上呼吸道感染和消化道感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫痪并可波及到躯干，严重病例可因累及肋间肌和膈肌而引起呼吸麻痹。腱反射减低或消失，出现股体远端感觉异常及手套、袜子型感觉减退(就像戴着手套、穿着袜子的感觉)，可伴有脑神经损害(双侧面瘫、构音困难、吞咽困难等)和自主神经损害(出汗、皮肤潮红、手足肿胀等)，考虑吉兰巴雷综合征(急性感染性多发性神经炎)。
 

    7.在饱餐、酗酒、寒冷或剧烈运动后，于夜间睡眠中发病，表现为清晨时发现肢体对称性、迟缓性瘫痪，自腰背部和双侧髋部开始，向下肢远端蔓延，感觉和意识正常，腱反射减低或消失，可伴发心律失常，具有反复发作的特征，考虑周期性麻痹。
 

    8.年轻女性，有神经衰弱史，发病有明显的精神因素。可表现为偏瘫、截瘫、单瘫、四肢瘫，症状与体征变化多端，富于暗示性。瘫痪的性质既非上运动神经元性也非下运动神经元性，感觉的障碍与解剖生理的特点不相符合，不出现病理反射。如果出现截瘫也不会出现大小便障碍，不会出现皮肤营养障碍。经治疗后可以完全恢复，且往往突然恢复，考虑为癔症性瘫痪。
 

    9.壮年，缓慢起病，表现萎缩性瘫痪与痉挛性瘫痪并存，通常开始于手部的小肌肉。萎缩徐缓进行，手掌变为平坦，骨间隙显著，呈“爪形手”，萎缩范围渐向上蔓延，累及前臂、上臂和肩胛带肌肉。上肢肌力减退，下肢表现肌张力增强、腱反射亢进，出现痉挛性步态，可出现病理反射，感觉障碍不明显，后期可出现延髓麻痹症状，考虑肌萎缩侧索硬化。
 

    10.20～40岁，男性，缓慢起病，进行性发展，表现有分离性感觉障碍，即痛觉、温度觉消失，深感觉与触觉无变化，感觉障碍多呈阶段性，对称或不对称分布，可有手部萎缩性麻痹与营养障碍以及下肢的锥体束征，即肌张力增高、腱反射亢进并有病理反射，考虑脊髓空洞症。
 

    11.儿童发病，有家族遗传史，缓慢发生的进行性四肢肌肉无力和萎缩，多从近端开始，比较对称地分布，可表现“翼状肩”和“鸭步”，腓肠肌及其他肌肉有假性肥大现象，腱反射减弱或消失，无感觉障碍，考虑进行性肌营养不良症。
 

    12.20～40岁，女性，出现－部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳，通常在短期收缩后肌力即行减退，休息后又即恢复。以累及眼外肌、面肌、延髓所支配各肌(咽、喉、腭、舌)颈肌和肩胛肌为最常见，每天的症状都是波动性的，即早晨较轻，劳动或晚上加重，整个病程也常有波动，在疾病早期常可自发缓解和复发，晚期运动障碍比较严重，虽经休息也不能复原。考虑为重症肌无力。确诊后，需摄胸片，以明确有无胸腺肿瘤，并需做甲状腺功能检查，以排除可能并发的甲亢。
 

    13.有高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、内分泌疾病、血液病、结缔组织疾病等，此类疾病在病程中往往影响神经系统而出现瘫痪。
 

    14.有用药史，如长期应用皮质激素所致的肌病、鞘内注射所致脊髓蛛网膜炎、放射治疗后的脑脊髓病等都可引起瘫痪。
 

    15.有流行病学史，在疫区或森林地区居住或工作史，对钩端螺旋体病、血吸虫病、蜱虱性脑炎等诊断有帮助；在猪囊虫病、肺吸虫病流行区，要重视生活习惯，如生食猪肉、醉虾等。(以上症状都可以首诊脑内科)。
 

   三、可能需要做的辅助检查
 

    1.血常规对于感染性疾病、结缔组织疾病、恶性肿瘤等引起瘫痪的诊断有一定帮助。
 

    2.血电解质如血钾低可发生于周期性麻痹、原发性醛固酮增多症等。
 

    3.血清酶学检查如肌酸磷酸肌酶增高等，多见于肌病。
 

    4.脑脊液检查，脑脊液的常规、生化和细胞学检查，对出血性、炎症性疾病有较大价值；对寄生虫病、肿瘤等的判断也有帮助。
 

    5.X线平片，可发现平底颅、脊椎畸形或破坏等。
 

    6.肌电图，主要用于肌病、神经肌肉传递障碍、周围神经病、运动神经元病。
 

    7.其他检查，疑脊髓灰质炎可做特异性免疫抗体测定及病毒分离；疑脊髓血管疾病，可做脊髓 CT、MRl及血管造影；疑周期性麻痹除做血钾测定外，可做心电图检查；疑颅脑疾病，可做CT、MRl、 TCD及脑血管造影。