水肿的表现与挂号指导

 (一)水肿的概念和表现
 
    水肿又称浮肿。是由于体液过多地积聚于皮下疏松结缔组织问隙所致。水肿分为：①压陷性水肿：按压水肿部位后，局部呈现凹陷，减压后靠组织弹性逐渐恢复原状，称为“压陷性水肿”。②非压陷性水肿：按压水肿部位后，局部不凹陷称为“非压陷性水肿”。这是由于慢性淋巴回流受阻，黏液性水肿(淋巴液是一种黏液性液体)所致，比较少见。③全身性水肿：当全身体表的皮下组织都有体液积聚，表现肿胀时，称为“全身性水肿”。可先由某些组织松弛的部位如眼睑、颌下、下肢等最早出现，逐渐向全身发展，多数系心、肝、肾各脏器的功能障碍所引起，意味着有严重疾病。④局部性水肿：当体液积聚于局部皮下组织，称为“局部性水肿”，一般不向全身发展，主要由于局部感染、中毒、免疫反应或局部皮肤、皮下组织损伤引起，多表示某一部位的局部病变，也可表示全身性疾病。水肿往往很容易发现，但也可以是潜伏着的隐蔽状态，不应被忽略。引起水肿的原因很多，主要分为全身性水肿和局限性水肿。
 

    1.全身性水肿
 
 
 
    ⑴心源性水肿：各种心脏病发生充血性心力衰竭(右心衰竭)，如肺源性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、贫血性心脏病以及心肌病、心肌炎、心包炎(特别是缩窄性心包炎)等，均可出现不同程度的水肿。
 
 
 
    ⑵肾病性水肿：急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征、肾小动脉硬化和先天性肾小管疾病等可出现水肿。
 
 
 
    ⑶肝病性水肿：肝硬化、肝癌、弥漫性肝坏死等疾病可出现水肿。
 
 
 
    ⑷营养缺乏性水肿：由于慢性消耗性疾病造成营养缺乏、低蛋白等多方面因素，发生低蛋白血症、维生素缺乏症时，可出现水肿。
 
 
 
    ⑸妊娠性水肿：妊娠后期及妊娠中毒症可产生水肿。
 
 
 
    ⑹内分泌性水肿：见于甲状腺功能减退症、垂体功能减退症等，多为非压陷性水肿。肾上腺皮质功能亢进症、长期大量使用皮质激素及原发性醛固酮增多症可产生水肿。
⑺特发性水肿：发生水肿而无任何明显的、已知的原因存在，主要见于妇女。
 

    2.局部性水肿：多见于静脉、淋巴组织回流受阻及炎症、毛细血管渗透性增加等。
 
 
 
    ⑴感染中毒性水肿：见于疖、痈、丹毒、蜂窝织炎及虫、蛇中毒，此种水肿多伴有局部充血。
 
 
 
    ⑵淋巴回流受阻：如慢性淋巴管炎、丹毒、丝虫病等。
 
 
 
    ⑶上、下腔静脉回流受阻：是由纵隔肿瘤、胸腔内动脉瘤或淋巴结肿大等引起上腔静脉回流障碍，表现为头、面、颈及两上肢水肿。下腔静脉回流受阻由血栓形成，如血栓性静脉炎，可有下肢水肿、皮肤营养障碍。腹部肿块、卵巢囊肿、腹水等压迫引起的，表现为两下肢水肿、腹壁水肿。
 
 
 
    ⑷物理性损伤：局部烫伤或冻伤。
 
 
 
    ⑸变态反应：荨麻疹、血管神经性水肿、血清病、接触性皮炎及食物、药物等过敏性反应。
 
 
 
    ⑹挫伤：局部较深组织的挫伤(包括皮下组织或肌肉)，引起皮下出血或血浆向组织间渗出增多。
 
 
 
    ⑺神经营养障碍：如肢体瘫痪时引起的局部水肿。
 

    3.水肿的部位：以眼睑水肿为初期表现，多为肾炎早期。全身性水肿以血浆蛋白过低，心、肝、肾等脏器病变晚期多见。下垂性水肿多见于心力衰竭；上肢及上胸部水肿，以血管或淋巴管阻塞多见(如上腔静脉阻塞综合征)。
4.起病急缓：急性起病者以局部感染性疾病、变态反应性疾病多见。急骤发生颜面、唇、舌与口腔黏膜水肿可为血管神经性水肿，与药物、食物、环境中致敏物质过敏有关；起病缓慢，日渐加重的水肿者，多为肾性、肝性、心性及营养不良性水肿。
 

    5.伴随症状：伴有心悸、气短、呼吸困难、不能平卧时，考虑心功能不全引起的心源性水肿；伴有恶心、纳差、黄疸时要注意皮肤有无蜘蛛痣，有腹水、肝脏大情况，以肝脏病所致可能性大；伴有高血压、尿量减少时，见于肾脏疾病所致的水肿；伴随有畏寒、反应迟钝、懒言、少动时，应考虑甲状腺功能减退症；伴有手足麻木、四肢运动障碍时，提示维生素Bl缺乏症；伴随出现向心性肥胖、肌肉消耗、疲乏，见于皮质醇增多症。
 

    6.病史情况：特别注意有无心脏病、肝脏病、肾脏病的病史，饮食与营养状况以及过敏史。月经史，如月经前7～10天出现有头痛、烦躁、失眠，多为月经前期紧张综合征，与月经有关。注意近期服过哪些药物，有何反应。如服药后有皮疹及水肿，则药物过敏可能性大。
 

    (二)选择挂号科室
 

    1.局限性水肿：局限性水肿大多数是由于炎症引起的水肿。
 
 
 
    ⑴起病较快，伴有局部皮肤红、肿、热及压痛和体温升高，考虑疖、痈、丹毒、蜂窝织炎。这些病变多在体表，容易发现，到普通外科就诊即可。
 
 
 
    ⑵伴有局部浅组织疼痛、压痛，一般无发热，考虑肢体静脉血栓形成。在以上基础上，同时有发热，考虑血栓性静脉炎。
 
 
 
    ⑶伴有下肢，多为小腿的静脉扩张、弯曲、隆起，站立时更明显，皮肤可见色素沉着及慢性溃疡形成，考虑下肢静脉曲张。
  ⑷伴有腹胀、腹壁静脉曲张、下肢与阴囊(男性)、阴唇(女性)水肿，同时有肝脾肿大、下肢静脉压升高，考虑慢性下腔静脉阻塞综合征，病因有两种：一是因为恶性肿瘤压迫或肿瘤组织侵入静脉引起阻塞；二是良性血栓形成。引起阻塞。(以上2～4三种情况可挂血管外科号就诊)。
 
 
 
    ⑸起病缓慢，伴有发绀、气促、咳嗽与声音嘶哑，面、颈、上肢及上胸部水肿，颈静脉、前胸表浅静脉扩张，重时有胸水，考虑慢性上腔静脉阻塞综合征。多由恶性肿瘤(肺癌、恶性淋巴瘤等)引起，少数为良性，由慢性结核性纵隔炎、原发性上腔静脉血栓形成引起。可挂胸外科的号就诊。
 
 
 
    ⑹伴有突然发生的、无痛的、硬而富有弹性的局限性水肿，水肿的皮肤呈苍白或蜡样光泽，水肿中央微凹下、边缘无明显的界限，多有对药物、食物或周围环境过敏史，考虑过敏反应所致的血管神经性水肿。如是因药物引起则可到原就诊科室复诊，如因食物或周围环境过敏，则应脱离过敏原因。
 

    2.全身性水肿：由心脏、肝脏、肾脏及营养不良性疾病引起最多见，其次为内分泌障碍、结缔组  织疾病所致。
 
 
 
    ⑴水肿逐渐形成，多是从下肢或下垂  部位开始而遍及全身，水肿为压陷性，比较硬实、移动性较小，有心脏病史，同时有心力衰竭的体征，如心率快、颈静脉怒张、肝大，严重时伴有胸腔、腹腔、心包积液，考虑为心脏疾病性水肿，如风湿性心脏病、扩张型心肌病、先天性心脏病、高血压性心脏病、缺血性心脏病等。可挂心内科号就诊。
 
 
 
    ⑵起病较迅速，水肿以晨起出现，从眼睑、颜面而发展为全身性，水肿较易移动，伴有血压升高、尿量减少、考虑为肾病性水肿，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征等以至肾功能衰竭。可挂肾内科的号。
 
 
 
    ⑶从下肢轻度水肿开始而出现的全身水肿，伴有纳差、恶心、黄疸、腹水、肝脾大、肝功能异常，加之有肝病史或酗酒嗜好，考虑肝病性水肿，如肝硬化、肝癌等。可挂消化内科的号或肝外科的号。对于肾脏病性、心脏病性、肝脏病性的全身水肿，往往意味着该脏器功能的衰竭，应及时检查、诊断，进行必要的治疗是十分重要的。
⑷伴有长期营养缺乏或体质消耗，当给以高热量、高蛋白膳食(也就是增加营养)后，可使水肿消退，考虑营养缺乏性水肿。可挂消化内科的号。
 
 
 
    ⑸伴有皮疹、红斑、关节痛及多系统损害，考虑系统性红斑狼疮。应挂免疫风湿科的号。
 
 
 
    ⑹伴有怕冷，皮肤干燥、有鳞屑，毛发脱落、稀疏，反应迟钝，表情呆滞，水肿为黏液性水肿(皮肤受压无凹)，大多在产后大出血后出现，考虑垂体前叶功能减退症或甲状腺功能减退症。可挂内分泌科的号。
 
 
 
    ⑺伴有向心性肥胖表现、肌肉消耗、骨质疏松、血压增高、糖耐量减低，考虑皮质醇增多症。可挂内分泌科的号。
 
   

    ⑻伴有神经官能症，表现为兴奋、烦躁、易怒、失眠、懒散、思想不集中、月经来潮后症状消退，考虑经前期紧张综合征。挂神经内科或妇科的号。
 
 
 
    ⑼伴有用药后出现的水肿，停药后可逐渐消失，考虑药物所致水肿。到原就诊科室复诊。
 

    (三)可能要做的医技检查
 

    1.尿常规：检查尿中有蛋白、红细胞、管型等，提示肾脏疾病(原发性或继发性)；有乳糜血尿、水肿，可由丝虫病引起。
 

    2.肾功能检查：查血尿素氮、血肌酐。肾功能异常，提示水肿为肾病性。
 

    3.肝功能检查：当出现肝功能异常时，为肝病或心源性肝损害。
 

    4.血浆蛋白测定：出现低蛋白血症时，见于肾病综合征、肝病、营养不良、全身疾病(如败血症、系统性红斑狼疮等)。
5.血电解质测定：查血钾、钠、氯、钙等，有助于内分泌系统疾病的检查，如皮质醇增多症可出现低钾、低氯。
 

    6.血沉：血沉改变有助于了解原发病严重程度与病情变化，如系统性红斑狼疮时，血沉常明显增快。
 

    7.X线胸部检查、心电图、超声心动图检查：对心脏病变有重要诊断意义。
 

    8.腹部B超检查：有助于对肝脏、肾脏疾病做诊断，并检查有无腹水。
 

    9.胸、腹部CT、MRl检查：对于上、下腔静脉阻塞综合征病变未能明确阻塞部位，肝病、肾病病变性质未能明确者，可行此项检查以明确诊断。