腹痛的原因、特点与挂号指导

 腹痛是临床常见症状，分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛的特点是起病急、病情重、变化快，直接关系到患者的安危，要求及时作出正确诊断。慢性腹痛起病缓慢、病程长或急性发病后时发作性的腹痛。
 
    (一)引起腹痛的原因
 

    1.腹腔脏器疾病所致的腹痛  ①腹腔脏器的炎症:如胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、腹膜炎、女性附件炎等。②胃肠急性穿孔:如胃、十二指肠穿孔、肠穿孔。③腹腔脏器破裂、出血:如脾破裂、异位妊娠破裂、肝癌破裂出血等。④腹腔脏器的阻塞或扭转:如肠梗阻、肠扭转、肠粘连、妇女卵巢囊肿扭转、胆石症、肾及输尿管结石等。⑤腹腔脏器的血管病变:如肠系膜动脉栓塞、门静脉血栓形成、夹层动脉瘤。⑥腹腔脏器的肿瘤:如肝癌、胃癌及小肠、结肠肿瘤和胰腺癌、胆管癌、腹腔淋巴瘤等。⑦其他:如胃炎、溃疡病、胃黏膜脱垂症、胃神经官能症、慢性非特异性溃疡性结肠炎等。
 

    2.腹外脏器疾病所致腹痛  ①胸部疾病:如肋间神经痛、急性心肌梗死、心包炎、肺炎等。②中毒及代谢疾病:如铅中毒、糖尿病酮中毒、血紫质病等。③变态反应及风湿性疾病:如腹型过敏性紫癜、系统性红斑狼疮。④急性溶血。⑤神经源性:如腹型癫痫。
 

    (二)腹痛的特点
 

    1.腹痛与发病年龄、性别、职业的关系  婴幼儿期以先天性胆道和肠道畸形、肠套叠多见；儿童期以胆道蛔虫、肠蛔虫多见；青壮年以急性胰腺炎、溃疡病穿孔、胆结石多见；老年以胆囊炎、肠肿瘤多见。女性患者要详细询问月经史以排除卵巢滤泡或黄体破裂出血、异位妊娠破裂。铅绞痛与工作中长期接触铅有关。
 

    2.起病急缓  急性起病一般多考虑急性炎症(如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎)，急性胃肠穿孔，胆囊及肾、输尿管结石，肠梗阻，急性血管病变等，慢性起病多见于慢性炎症、恶性肿瘤等。
 

    3.发病诱因暴饮、暴食、饮酒后发病，见于急性胰腺炎、胃扩张、胃穿孔；进食肥腻食物(尤其是用油煎炸的)后发病，多见于胆道疾病。
 

    4.腹痛部位及放散部位最先出现腹痛的部位大多是病变所在的部位，如胃及十二指肠穿孔开始在上腹痛；如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周围，以后才转移至右下腹部；网膜、回肠下段等器官发炎时疼痛最初也在中上腹部或脐周围，以后才局限于发炎器官的所在部位。腹痛放散部位对诊断有一定参考价值，如胆绞痛常放散至右肩、右背部，胰腺疾病常放散至腰背部，肾、输尿管疾病常放散至会阴部。固定性压痛对确定病变部位更有重要意义，如阑尾炎发病初期虽表现为上腹痛.但压痛仍以右下腹部为最明显。
 

    5.腹痛的性质和程度突然发生、剧烈、刀割样、烧灼样疼痛考虑胃及十二指肠溃疡穿孔；逐渐加重的疼痛且迅速达到高峰，疼痛极其剧烈，病者辗转不安、呻吟、大汗，持续若干时间而渐渐缓解，疼痛为发作或间歇性见于胆结石、泌尿系结石；阵发性、钻顶样疼痛是胆道、胰管、阑尾蛔虫梗阻的特征；持续性急性腹痛见于急性炎症，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎；持续性慢性腹痛见于慢性炎症、恶性肿瘤；周期性、节律性腹痛见于溃疡病；肝癌的疼痛常为进行性加重；直肠疾病常为阵发性、痉挛性疼痛，排便后减轻；发作性隐痛或绞痛且可自行缓解，见于肠寄生虫病、肠痉挛。
 

    6.伴随症状急性腹痛伴有腹泻，除急性胃肠炎(包括急性细菌性食物中毒)外，需注意急性阑尾炎、急性盆腔炎的可能；慢性腹痛伴有腹泻见于肠道慢性炎症，也可见于慢性肝病及胰腺疾病；急性腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气，提示肠梗阻；慢性腹痛伴有呕吐，见于溃疡病合并幽门梗阻、胃癌、慢性胆道疾病；急性腹痛伴有血便，应注意肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞；慢性腹痛伴有血便、便脓血者，应考虑慢性病疾、非特异性溃疡性结肠炎；便血者应注意肠肿瘤、肠结核、局限性肠炎；急性腹痛伴有寒战、高热，应考虑化脓性胆管炎、腹腔脏器的脓肿、大叶性肺炎；慢性腹痛伴有发热，提示有炎症、脓肿或恶性肿瘤的可能；急性腹痛伴有休克，需注意急性内出血(如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂)、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎、胃及十二指肠急性穿孔、腹腔脏器的扭转、急性心肌梗死等；慢性腹痛伴有包块应注意炎性包块、肿瘤、慢性胃扭转等。
 

    7.腹痛与体位的关系  胃黏膜脱垂患者左侧卧位常可使疼痛减轻，而右侧卧位可使疼痛加重；胃下垂、肾下垂、游走肾者，站立过久及运动后疼痛加剧，仰卧时减轻；胰体部癌患者，仰卧时疼痛加重，在前倾坐位或俯卧位时疼痛减轻。
 

    (三)选择挂号科室
 

    1.急性腹痛  ①年龄在40岁以上，有高血压病史，出现上腹痛，要想到心肌梗死的可能，可首先挂号心内科急诊。②生育期妇女出现面色苍白、呼吸加速、脉搏细弱，下腹痛而无发热，提示有异位妊娠破裂出血的可能，可首先挂号妇产科急诊。③体温升高见于炎症、脓肿形成(膈下脓肿、细菌性肝脓肿)；伴有脉搏细而速，常见于腹腔脏器的急性炎症或出血性疾病；伴有血压下降见于急性化脓性胆管炎，腹腔脏器的穿孔、破裂、内出血等；伴有巩膜黄染提示肝胆疾病及胰腺疾病。这些症状可首先挂号胃肠外科或肝胆外科。④急性腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气，提示肠梗阻，可首先挂号胃肠外科。⑤老年、婴幼儿出现高热、气短、上腹痛，应考虑到肺炎的可能。可首先挂号呼吸内科。⑥有外伤史，突然发生上腹部剧烈疼痛，面色苍白，血压下降，脉搏加快，考虑脾破裂。可首先挂号普通外科。⑦病前有暴饮、暴食史，特别是饮酒史、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫发作史，突然发生的中上腹部或偏左的剧烈疼痛，呈持续性、阵发性加重，伴有恶心、呕吐、发热，应考虑急性胰腺炎。可首先挂号消化内科。⑧突然发生中下腹部剧烈疼痛，向后腰部及会阴部放散，持续性，阵发性加重，伴有尿频、尿急、尿痛、血尿或排尿不畅感，考虑泌尿系结石。可首先挂号泌尿外科。⑨有糖尿病史，先出现恶心、呕吐，后出现腹痛，呼吸加深加快，呼气有烂苹果味，考虑糖尿病酸中毒。可首先挂号内分泌科。⑩儿童、青少年发病，病前有上呼吸道感染史、蛔虫史及食物、药物过敏史，腹痛呈发作性绞痛，部位不定，可有恶心、呕吐、腹泻或出现便血、血尿。有皮肤出血及关节疼痛史，考虑腹型过敏性紫癜。可首先挂号内分泌科、血液内科、免疫风湿科。
 

    2.慢性腹痛  ①中年以上，肥胖者，于饮食后或平卧时发作，出现胸骨下段和上腹部灼痛、反酸、暖气，饭后散步活动可使症状减轻，考虑食管裂孔疝。应首先挂号胸外科。②有类似溃疡病的症状，但失去其节律性的特点，呈持续性上腹部饱胀和隐痛，食欲减退，体重下降，贫血，大便潜血持续阳性，考虑胃癌。首先挂号胃肠外科。③有慢性肝病史，特别是表面抗原长期阳性者，出现右上腹痛伴有恶心、厌食、体重下降及皮肤、巩膜黄染。肝区痛或出现腹水征，考虑原发性肝癌。首先挂号肝胆外科。④中年以上，近期内出现排便习惯的改变，持续性腹部隐痛，腹胀，粪便带血、脓或黏液，进行性贫血，体重下降，考虑结肠癌。首先挂号胃肠外科。⑤有或无急性阑尾炎病史，出现右下腹痛，为间歇性隐痛，多在剧烈活动后发作，考虑慢性阑尾炎。首先挂号胃肠外科。⑥周期性、节律性上腹部疼痛，多见于秋季发病，病程长，疼痛与饮食有密切关系，伴有反酸、烧心、暖气，考虑胃或十二指肠溃疡病。应首先挂号消化内科。⑦持续性右上腹痛，进食油腻后加重，伴有腹胀、恶心、嗳气，曾有急性胆囊炎、胆石症发作史，考虑慢性胆囊炎。应首先挂号消化内科。⑧既往有急性胰腺炎发作史，表现左上腹钝痛，伴有恶心、消瘦、腹泻，大便呈黄白色，有恶臭味，考虑慢性胰腺炎。应首先挂号消化内科。⑨右上腹痛，呈持续性隐痛，一般不剧烈，常伴有厌食、恶心和无力，既往有肝炎史，考虑慢性肝炎。应首先挂号消化内科。⑩青年女性，有结核病史或结核中毒症状(如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重下降)，出现右下腹痛，腹泻与便秘交替，考虑肠结核；全腹痛，呈持续性隐痛或钝痛，伴有腹胀、腹泻或便秘，并有低热、盗汗，可有腹水征，考虑结核性腹膜炎。应首先挂号消化内科。⑾广泛性、不定位的腹痛、腹部包块，伴有不明原因的发热、出汗、厌食、消瘦，给予各种抗菌药物治疗无效，应考虑腹型淋巴瘤的可能。首先挂号胃肠外科。
 

    (四)可能需要做的辅助检查
 

    1.常规检查①血常规:血红蛋白下降提示有内出血的可能；白细胞升高提示有炎症；血小板减少，要考虑有出血性疾病存在的可能。②尿检查:蛋白尿、糖尿、尿酮体、脓尿、血尿、血红蛋白尿以及紫质尿等的出现，均是提供诊断的重要线索；尿胆红素阳性提示黄疸的存在。③便常规:脓血便提示细菌性痢疾或溃疡性结肠炎；少量白细胞存在提示肠炎；有蛔虫卵，考虑肠道或胆道蛔虫症。④血、尿淀粉酶检查:以确定急性胰腺炎的存在。⑤血糖测定:以排除糖尿病。⑥血胆红素测定:胆红素升高，提示黄疸。
 

    2.X线检查X线胸、腹部透视，腹部平片，钡剂灌肠检查常能提供重要的诊断根据，如疑肠梗阻、肠道肿瘤、溃疡性结肠炎、肺炎等，常需做X线检查。
 

    3.特殊检查应有目的地选择施行，以有助于诊断。①腹部B超:对肝胆、胰腺疾病的诊断有重要价值，且有助于提示腹腔内积液，并可鉴别肿块为实质性或含有液体的囊性。②腹部CT:有助于对腹腔内实质性脏器肿瘤的诊断。③内镜检查:有助于胃肠道肿瘤、溃疡性结肠炎的诊断。④心电图:当腹痛不能用腹腔脏器疾病解释时，年龄又在40_岁以上，应做此项检查以除外心肌梗死。⑤腹腔穿刺:有腹水时可做穿刺，抽取腹水进行化验检查。腹水呈血性常提示内出血或肿瘤；腹水化验为渗出液，提示炎症。同时，腹水要做病理细胞学检查以确定肿瘤的存在。⑥妊娠试验:有助于鉴别异位妊娠破裂出血。