肺炎

肺炎是由不同病因或其他因素所引起的肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为共同表现。是儿科的常见病。

　　分类方法有：①病理分类：分为小叶性肺炎(支气管肺炎)、大叶性肺炎、间质性肺炎。②病因分类：分为病毒性肺炎、细菌性肺炎、肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎、吸入性肺炎等。③病程分类：分为急性肺炎，病程<1个月者;迁延性肺炎，病程1～3月者;慢性肺炎，病程>3个月者。④病情分类：轻症肺炎：以呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。重症肺炎：除呼吸系统症状外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。

　　一、支气管肺炎

　　支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，好发于3岁以下婴幼儿，全年均可发病，以冬、春季多见。环境不良、营养障碍性疾病、先天性心脏病及免疫功能低下，极易发生本病。

　　(一)病因

　　常见的病原体为病毒和细菌，也可由病毒细菌混合感染引起。

　　(二)病理生理

　　病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。支气管因黏膜炎症水肿使管腔变窄;肺泡壁因充血水肿而增厚;肺泡腔内充满炎症渗出物，均影响通气与气体交换。当炎症进一步加重时，可使支气管管腔更窄，甚至堵塞，导致通气与换气功能障碍。最终导致缺氧和二氧化碳潴留，加上毒血症等可导致机体代谢和器官功能障碍。①呼吸功能障碍：通气和换气功能的障碍，致低氧血症和二氧化碳潴留，为代偿缺氧，患儿呼吸和心率加快，以增加每分钟通气量。随着病情的进展，可出现呼吸衰竭。②循环系统功能障碍：病原体和毒素侵袭心肌，引起心肌炎;缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，形成肺动脉高压，右心负担增加。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。重症患儿可出现循环障碍、休克甚至弥漫性血管内凝血。③中枢神经系统损害：缺氧和二氧化碳潴留及病原体毒素可以引起脑毛细血管扩张，通透性增强，引起脑水肿，颅内压增高及中毒性脑病。④消化系统损伤：低氧血症和毒血症使胃肠黏膜受损，可发生黏膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激反应，导致黏膜屏障功能破坏，胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻，严重者可致中毒性肠麻痹和消化道出血。⑤水、电解质和酸碱平衡失调：重症肺炎因为严重缺氧和二氧化碳潴留，加上高热、饥饿、吐泻等原因，可出现混合性酸中毒、稀释性低钠血症，以及低血钾、低血氯等。

　　(三)临床表现

　　1.轻症肺炎 主要累及呼吸系统，大多起病急。

　　(1)症状：①发热：热型不一，多为不规则发热，也可为弛张热或稽留热，新生儿、重度营养不良儿可不发热或体温不升。②咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后转为湿性有痰的咳嗽，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫。③气促：常发生在发热、咳嗽之后，呼吸加快，每分钟可达40～80次，可伴有鼻翼扇动、“三凹征”。

　　(2)体征：肺部体征早期不明显或呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两肺下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更明显。新生儿常不易闻及湿啰音。

　　2.重症肺炎 呼吸系统症状加重，可有不同程度的缺氧症状。还可累及循环、神经和消化等系统，出现相应的临床表现。循环系统常见心肌炎和急性心力衰竭，前者表现面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图异常。下列表现提示并发心力衰竭：①心率突然加快，大于180次/分。②呼吸突然加快，大于60次/分。③心音低钝、奔马律。④突然极度烦躁不安，面色发灰或苍白，明显发绀。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿。神经系统轻度缺氧表现烦躁或嗜睡。脑水肿时出现意识障碍、惊厥，可有呼吸不规则、脑膜刺激征等。消化系统受累常有腹胀、吐泻、食少，重症可引起中毒性肠麻痹、肠鸣音消失。腹胀严重时，可使呼吸困难加重。

　　由葡萄球菌等引起的肺炎可并发脓胸、脓气胸、肺大泡等。

　　(四)辅助检查

　　1.实验室检查

　　2.病原学检查

　　3.X线检查 早期肺纹理增粗，以后出现两肺下野、中内带出现大小不等的点片或小片絮状，或融合成片状阴，伴发脓胸和脓气胸或肺大泡者则有相应的X线改变。

　　(五)治疗原则

　　应采取综合治疗措施，积极控制炎症，改善肺的通气功能，防止并发症的发生。

　　1.控制感染 细菌感染或病毒感染继发细菌感染者可选择抗生素。使用原则为早期、足量、联合、足疗程，重症者静脉给药。疑为肺炎链球菌感染首选青霉素，疑为葡萄球菌感染选用氨苄西林、头孢菌素类等，支原体肺炎选用大环内酯类抗生素。用药时间一般为体温正常后5～7天，临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后，继续用药2周。病毒感染者可选用三氮唑核苷、干扰素及中药等。

　　2.对症治疗 退热、止咳祛痰、平喘，纠正低氧血症，维持水电解的平衡。

　　3.防治并发症 防治心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等，中毒症状明显，严重喘憋、脑水肿、呼吸衰竭者，可短期应用肾上腺皮质激素。积极治疗脓胸、脓气胸等并发症。

　　(六)护理评估

　　1.健康史

　　2.症状体征

　　3.社会心理资料

　　4.实验室检查 了解外周血白细胞总数及分类，胸部X线片检查结果，病原学检查结果。

　　(七)护理诊断/问题

　　1.气体交换受损 与肺部炎症造成的通气、换气障碍有关。

　　2.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、不易咳出有关。

　　3.体温过高 与肺部感染有关。

　　4.潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、脓胸等。

　　(八)护理目标

　　1.患儿通气功能改善，能维持最佳的气体交换状态，呼吸平稳。

　　2.患儿能有效地咳出痰液，呼吸道通畅。

　　3.患儿体温在正常范围内。

　　4.患儿的并发症能及时被发现和得到有效的处理。

　　(九)护理措施

　　1.一般护理

　　(1)保持室内环境的舒适：患儿应卧床休息，经常更换体位，以减少肺部淤血。室温应控制在18～22℃，湿度55%～60%。定时通风换气(避免对流)。每天紫外线消毒一次。不同病原体感染的肺炎患儿应分室居住，以防交叉感染。各种处置应集中进行，尽量使患儿安静休息。

　　(2)饮食的护理：鼓励多饮水，以利于痰液的排出。进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以供给足够的营养。应少量多餐，以免造成腹胀，妨碍呼吸。哺喂婴儿时应耐心和细心，喂食时必须将头部抬高或抱起，防止呛咳引起窒息。重症肺炎进食困难者，遵医嘱静脉补充营养。

　　2.保持呼吸道通畅

　　(1)根据病情采取相应的体位，如采取半卧位或高枕卧位，以利肺的扩张和分泌物排出。指导患儿进行有效的咳嗽，可用手轻拍背的方法助痰排出，方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽。

　　(2)对痰液黏稠，不易咳出者，可使用超声雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出。遵医嘱使用祛痰剂。用上述方法仍不能咳出痰液者，可给予吸痰，但吸痰不应过频，否则可刺激痰液的产生。

　　3.氧疗 有气喘、口周发绀者，并给予吸氧，一般采用鼻导管给氧。氧流量为0.5～1L/min，缺缺氧明显者用面罩给氧，

　　氧流量是2～4L/min，氧浓度不超过40%，呼吸衰竭时可使用人工呼吸机。

　　4.维持体温正常 体温增高者要密切观察体温变化，密切监测，及时采取相应的护理措施(参见本章第2节“发热”的护理)。

　　5.密切观察病情

　　(1)当患儿出现烦躁不安，面色苍白，呼吸增快，呼吸>60次/分，心率>160～180次/分，心音低钝，奔马律，肝脏在短时间内增大，为心力衰竭的表现，应及时报告医师，并给予吸氧，减慢输液速度，应控制在5ml/(kg•h);准备强心剂、利尿剂和镇静剂，做好抢救的准备。患儿呼吸困难，咳嗽加重，咳粉红色泡沫痰为肺水肿的表现。应给予吸入20%～30%乙醇湿化的氧气，每次吸入时间不宜超过20分钟。

　　(2)密切观察患儿的意识、瞳孔和肌张力等变化，若有烦躁、惊厥和昏迷、肌张力增高等颅内高压表现时，要立即报告医师，并做好抢救准备。

　　(3)观察有无腹胀、肠鸣音有无减弱和消失，以便及时发现中毒性肠麻痹，并遵医嘱采取相应的措施，如禁食、胃肠减压等。若有血便，应注意胃肠道出血的可能，及时向医师汇报。若为低钾所致腹胀应遵医嘱补充钾盐。

　　(4)患儿突然呼吸困难、剧烈咳嗽、发绀加重、烦躁不安时，应考虑并发脓胸或气胸的可能，需询问有无胸部不适并观察两侧呼吸运动是否对称;一旦发热持续不退或退而复升、中毒症状加重、呼吸困难、频咳、咳出大量脓性痰，常提示并发了肺脓肿。均应及时向医师汇报，配合医师进行必要的穿刺引流。

　　6.心理护理

　　7.健康指导

　　(十)护理评价

　　二、几种不同病原体所致肺炎的特点

　　1.呼吸道合胞病毒肺炎 是由呼吸道合胞病毒感染所致。多见于2岁以内，尤其以2～6个月婴儿多见，可引起毛细支气管炎及间质性肺炎。临床上以喘憋为主要表现，可有咳嗽和低至中度发热。2～3天后病情逐渐加重，出现明显的呼吸困难、喘憋、鼻翼扇动、“三凹征”，甚至口唇发绀。双肺听诊可闻及呼气性喘鸣，肺底部可听到细湿啰音。喘憋严重时可合并心力衰竭等。临床上有两种类型：①毛细支气管炎：以喘憋症状为主，全身中毒症状不明显。胸部X线主要是肺间质病变。可有不同程度的梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片阴影或肺不张。②合胞病毒肺炎：除喘憋外，伴有全身中毒症状，胸部X线呈网絮或小点片状阴影。

　　2.腺病毒肺炎 为腺病毒所致，主要病理改变为支气管肺泡间质炎症。多见于6个月～2岁小儿，急起稽留高热，体温多在39℃以上，严重者可持续2～3周，全身中毒症状明显，患儿精神差、嗜睡、面色发灰或苍白、咳嗽剧烈，并有喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，发热3～7天后开始出现湿啰音，病变融合后有肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。X线特点：①X线改变早于肺部体征。②肺纹理多，肺气肿多，大病灶多，融合病灶多。圆形病灶少，肺大泡少，胸腔积液少。③病灶吸收缓慢，需数周致数月，X线与临床表现相一致。

　　3.葡萄球菌肺炎 致病菌主要是金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌。由呼吸道入侵或经血行播散入肺。主要病理变化是化脓性渗出或脓肿形成。炎症易扩散至其他部位(如心包、脑、肝等处)，引起迁徙性化脓病灶。多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急，病情重，发展快;多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热;中毒症状明显，面色发灰或苍白、咳嗽、呻吟及呼吸困难;肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿啰音，可并发脓胸、脓

　　气胸和肺大疱，并出现相应体征;易发生循环、神经及胃肠功能障碍，部分患儿可出现像猩红热和荨麻疹样皮疹。X线可见肺部小片浸润阴影，可出现多发性肺脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸等。

　　4.肺炎支原体肺炎 病原为肺炎支原体(MP)，本病占小儿肺炎20%左右，在密集人群可达50%，主要经呼吸道传染，常年均可发生，流行周期为4～6年。年长儿及婴幼儿均可发病，临床上有发热、热型不定，热程1～3周，刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳，可咯黏稠痰，偶可带有血丝。年长儿有咽痛、胸闷、胸痛等症状，肺部体征常不明显;婴幼儿起病急、病程长、病情重，以呼吸困难，喘憋明显，肺部可有喘鸣音及湿啰音。部分患儿可有多系统受累，如心肌炎、心包炎、脑膜炎、肝炎、胰腺炎、肾炎、溶血性贫血、格林-巴利综合征、各型皮疹等。X线改变有4种表现：①支气管肺炎改变。②以肺门阴影增重。③间质性肺炎改变。④均一的肺实变。检测血清中支原体IgM抗体有诊断意义。大环内酯类药物治疗有效。

　　小结

　　1.1岁以下每分钟呼吸次数30—40次/分

　　2.婴幼儿容易患呼吸道感染缺乏SigA

　　3.上感90%由病毒引起，预防高热惊厥措施：控制体温

　　4.上感时患儿哭闹，抓耳，耳道有脓液流出，提示中耳炎

　　5.支气管炎病原肺炎链球菌多见。

　　6.肺炎患儿发生严重腹胀、肠鸣音减弱考虑中毒性肠麻痹

　　7肺炎合并心衰的表现：：婴儿P>180次/分，幼儿P>160次/分 R>60次/分 肝大右肋>3cm 烦躁、面色发灰、下肢肿、无尿。