第六章 新生儿及新生儿疾病患儿的护理-2

【常见护理诊断/问题】

　　(1)自主呼吸障碍 与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关

　　(2)体温过低 与缺氧有关

　　(3)焦虑 与病情危重及预后不良有关

　　【治疗要点/护理措施】

　　及时复苏ABCDE复苏方案

　　A(airway) 清理呼吸道{根本}

　　①置于远红外台或预热的保暖台上

　　②温热干毛巾揩干头部及全身

　　③体位：肩部垫高2-2.5cm，颈部轻微伸仰

　　④立即吸尽口、咽、鼻粘液，吸引时间不超过10s，先吸口腔再吸鼻腔粘液

　　B(breath) 建立呼吸，增加通气{关键}

　　①触觉刺激：拍打足板，按摩婴儿背

　　②正压通气：面罩或插管

　　C(circulation) 维持正常循环，保证足够心搏出量

　　*条件：气管插管，正压通气30s后心率小于60次/分

　　或 心率在60次/分不在增加

　　*方法：双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指围绕胸廓托在后背

　　90次/分(每按压3次，正压通气1次)

　　深度1.5-2cm

　　D(drug) 药物治疗

　　*肾上腺素：胸外心脏按压30s不能恢复正常循环

　　*扩容剂

　　E(evaluation and environment) 评估和环境(保温){贯穿}

　　*评估：体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色、窒息导致的神经系统症状

　　酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养

　　1.新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)

　　【病因】

　　(1)缺氧：①围生期窒息(主要);②反复呼吸暂停;③严重的呼吸系统疾病;④右向左分流型先天性心脏病

　　(2)缺血：①心跳停止或严重的心动过缓;②重度心力衰竭或周围循环衰竭

　　【临床表现】

内容		分度
		轻度	中度	重度
意识		兴奋、激惹	嗜睡、反应迟钝	意识不清，常昏迷
肌张力		正常	降低	松软
原始 反射	拥抱	稍活跃	减弱	消失
	吸吮	正常
惊厥		无	常有	频繁
中枢性呼吸衰竭		无	无或轻	常有
瞳孔改变		无	无或缩小	不对称或扩大
前囟张力		正常	正常或稍饱满	饱满紧张
病程及预后		24h内明显，3天内逐渐消失；预后良好	72h内明显； 病情恶化者可有后遗症	重度患儿死亡率高 存活者多数有后遗症

　　【治疗要点】

　　(1)支持方法：①供氧：保持PaO2>50-70mmHg，PaCO2<40mmHg;

　　②纠正酸中毒：碳酸氢钠

　　③维持血压：多巴胺、多巴酚丁胺

　　④维持血糖在正常高值

　　⑤补液

　　(2)控制惊厥：首选苯巴比妥钠

　　(3)治疗脑水肿：呋塞米、甘露醇

　　(4)亚低温治疗：人工诱导体温下降2-4℃，全身性/头部降温

　　【常见护理诊断/问题】

　　(1)低效性呼吸形态 与缺血缺氧导致呼吸中枢损害有关

　　(2)潜在并发症：颅内压增高、呼吸衰竭

　　(3)有失用综合症的危险 与缺血缺氧导致的后遗症有关

【护理措施】

　　*亚低温治疗

　　降温(运用循环水冷却法进行选择性头部降温)>维持(34-35℃)>复温(体温上身温度不低于每小时0.5℃)>监测

　　1.新生儿黄疸

　　【病因】

　　新生儿胆红素代谢特点：①胆红素生成较多; ②运转胆红素能力不足;

　　③肝功能尚未完全发育; ④肝肠循环旺盛

　　【分类】

　　(1)生理性黄疸：特点①生后2-3d内出现，4-5d达到高峰;②一般情况良好;③足月儿在2周内消退，早产儿可延至3-4周;③血清胆红素上限：足月儿<12mg/dl，早产儿<15mg/dl

　　(2)病理性黄疸

　　1)特点①出生后24H内出现;②程度重，血清胆红素>12-15mg/dl，或每日上升超过5mg/dl;③持续时间长，足月儿>2周，早产儿>4周;④退而复现;⑤血清结合胆红素>1.5mg/dl

　　2)主要原因

　　感染性：新生儿肝炎

　　新生儿败血症

　　非感染性：新生儿溶血症

　　胆道闭锁(2周后出现并进行性加重，粪由黄转白，肝进行性增大逐渐发展呈肝硬化)

　　母乳性黄疸(与生理性黄疸重叠且持续不退，一般状况良好，黄疸于4-12周后下降;停止母乳

　　3天，黄疸下降即可确诊)

　　遗传性疾病(如红细胞G6PD缺陷)

　　药物性黄疸

　　【治疗要点】

　　(1)病因治疗

　　(2)蓝光疗法、提早喂养、保持通便

　　(3)护肝

　　(4)支持疗法(控制感染、注意保暖、提供营养、纠正酸中毒和缺氧)

　　(5)降低游离胆红素(酶诱导剂、血浆、白蛋白)

　　1.新生儿溶血病

　　新生儿溶血病(HDN)：母婴血型不合，母血中血型抗体通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。

　　【病因和发病机制】

　　(1)ABO血型不合：多为母亲O型，婴儿A型或B型;50%在第一胎可发病

　　(2)Rh血型不合：一般不在第一胎发生;多发生在Rh阴性母和Rh阳性儿中，但也可能发生在母婴均为阳性时

　　【临床表现】

　　(1)Rh溶血比ABO溶血更严重

　　(2)临床表现

　　1)黄疸(24H内出现并迅速加重)

　　2)贫血

　　3)肝脾肿大

　　4)胆红素脑病(出生后2-7d，早产儿尤易)

　　(3)胆红素脑病(核黄疸)典型临床表现

分期	表现	持续时间
警告期	反应力下降，肌张力下降，吸吮力下降	0.5-1.5d
痉挛期	肌张力增高，发热、抽搐，呼吸不规则
恢复期	肌张力恢复，体温正常，抽搐减少	2w
后遗症期	听力下降，眼球运动障碍，手足徐动，牙釉质发育不良，智力落后	终生

　　【治疗要点】

　　(1)产前治疗：孕妇血浆置换术、宫内输血

　　(2)新生儿治疗：换血疗法、光照疗法、纠正贫血、对症治疗

　　【护理措施】

　　(1)密切观察：①注意皮肤黏膜、巩膜色泽，评价进展情况

　　②如出现拒食嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，立即通知医生做好抢救准备;

　　③观察大小便量、次数及性质，若胎粪延迟排出则予灌肠

　　(2)喂养：调整方式，保证摄入

　　(3)病因护理(预防核黄疸)：①光照疗法和换血疗法;

　　②遵医嘱予白蛋白和酶诱导剂：

　　③合理安排补液计划，切记快速输入高渗性药物;

　　(4)健康教育：①母乳性黄疸：嘱可继续母乳喂养;若仍有黄疸，可改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养;若黄疸较重，一般情况较差，可考虑暂停母乳喂养

　　②红细胞G6PD缺陷者忌食蚕豆及其制品

　　③出现胆红素脑病者注意后遗症，做好康复治疗和护理

　　2.新生儿败血症

　　早发型败血症7d迟发型败血症

　　【病因与发病机制】

　　(1)自身因素：新生儿免疫功能不完善、屏障功能差

　　(2)病原菌：葡萄球菌、大肠埃希菌为主

　　(3)感染途径：产前(孕妇明显感染)、产中(产道感染)、产后(细菌侵入)

　　【临床表现】 无特征性

　　【辅助检查】 血培养

　　【治疗要点】 ①抗菌治疗(早期、联合、足量、静脉);②对症、支持治疗

　　【护理措施】

　　(1)维持体温恒定

　　(2)保证抗菌药物有效进入体内，主要药物毒副作用

　　(3)及时处理局部病灶

　　(4)保证营养供给

　　(5)观察病情：①面色青灰、呕吐、脑性尖叫、前囟饱满、两眼凝视>有脑膜炎可能

　　②面色青灰、皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细弱、皮肤有出血点>感染性休克或DIC

　　(6)健康教育：正确喂养、保持皮肤清洁

　　3.新生儿寒冷损伤综合征

　　新生儿寒冷损伤综合征(neonatal cold injure syndrome)：简称新生儿冷伤，主要由受寒引起，其临床症状为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤和皮下脂肪变硬和水肿，此时又称新生儿硬肿症(sclerema neonatorum,SN)

　　【病因】

　　(1)新生儿体温调节和皮下脂肪组成特点：①体温调节中枢发育不成熟;②皮肤表面积相对较大，血流丰富;③能量储备少，产热不足;④缺乏寒颤等物理产热方式;⑤皮下饱和脂肪酸比不饱和者多，体温降低时皮质易发生硬化

　　(2)寒冷损伤

　　(3)其他：严重感染、早产、颅内出血、红细胞增多症……

　　【临床表现】

　　(1)发病初期：体温降低、吸吮差或拒乳、哭声弱

　　(2)病情加重

　　1)低体温：体核温度降至35℃以下，重症降至30℃

　　2)硬肿：皮肤硬化&水肿，发生顺序：小腿>大腿外侧>整个下肢>臀部>面颊>上肢>全身

　　3)多器官功能损害

　　4)病情分度：轻度(≥35℃)、中度(<35℃)、重度(<30℃)

　　【护理措施】

　　(1)复温 (2)合理喂养

　　(3)保证液体供给，严格控制补液速度 (4)预防感染

　　(5)观察病情 (6)健康教育