脊髓损伤患者的康复

 脊髓损伤的最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记录。然而直至1940年前，脊髓损伤仍是‘死亡”的同义词。在第一次世界大战中，80％的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于磺胺类抗菌药及抗菌素应用于临床，使脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。然而，脊髓损伤患者存活时间延长又提出了新的挑战：如何长期护理脊髓损伤患者？如何提高他们生活自理能力？如何使他们重返社会生活？面对第二次世界大战中致残的大量脊髓损伤患者，这是一个必需回答的现实问题。英国Guttman博士为代表给予了回答：开展脊髓损伤患者的康复。康复是由Mclver Law在 1921年发表的论文“战争中伤员的康复问题”中首次提出的，但脊髓损伤患者康复则是在194O年后由Gutttman首次提出并在美英等国逐渐开展起来。自1940年以来，由于临床医学的进步和康复医学的发展，脊髓损伤患者的死亡率逐渐下降。50年代低位截瘫患者可长期存活，60年代高位截瘫可长期存活，但四肢瘫的死亡率仍在35％。70年代由于广谱抗菌素的应用和心肺复苏技术的改进，低位四肢瘫患者长期存活率提高。80年以后，在发达国家由于现场急救技术的普及与改进，使高位四肢瘫（颈4以上）的存活率提高。并因开始应用现代康复工程技术如气控电动轮椅、声控电脑，环境控制系统等，使高位四肢瘫（颈4以上）的康复取得了实质性进展。我国高位四肢瘫的（颈4以上）存活率低，急救成功者多因早期并发症主要是呼吸系统并发症死亡。尽管目前因技术条件和设备条件限制，我国高位四肢瘫（颈4以上）的康复基本未能开展，但今后应结合我国国情，逐步开展高位四肢瘫的康复工作。同时，目前在我国脊髓损伤患者的康复治疗中尚存在的问题应引起重视。这些问题不仅包括技术、人力、设备条件和经济资源利用的问题，而且包括对脊髓损伤和康复的明确理解与认识的问题。这些问题不仅存在于患者及家属之中，也存在于临床医师和康复医师之中。例如不能正确认识脊髓损伤，特别是完全性脊髓损伤至今尚无有效方法治愈的现实，过分强调外科手术治疗的重要性和某些未经临床严格证实的药物或疗法的疗效，使不正确或不必要的外科手术大量开展，无确定效果的药物或偏方的流行，甚至使巫医成为“神医”。这不仅浪费了大量经济资源，也延误了患者治疗、康复时间和影响治疗康复效果。这与患者在相当长时间内期待寻找“特效”方法及家属盲目等待脊髓损伤“恢复”有关，也与患者与临床医师认为只有恢复无望后才开始康复等不正确的认识有关。临床医师、康复医师应正确认识脊髓损伤，掌握脊髓损伤的分类诊断和处理原则，正确及时的进行临床处理和开展早期康复，在治疗的同时对患者及家属进行相关康复教育，才能达到康复的目标。

一、脊髓损伤的分类
脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。脊髓损伤可根据致病因素及神经功能障碍情况进行分类，脊髓损伤的分类对患者的诊断、治疗、康复及预后评定有重要意义。

（一）脊髓损伤病因分类
1 外伤性脊髓损伤

在发达国家，外伤性脊髓损伤的发病率为每年20～60例／每百万人。在我国因无脊髓损伤的登记制度，无法进行发病率的准确统计。北京地区5年（1982～1986年）回顾性调查结果显示，发病率为 6．7／每百万人口，明显低于发达国家，但近年来似有增加的趋势。值得注意的是不同国家，或同一国家的不同发展时期造成外伤性脊髓损伤的原因可有不同（表1）。80年代我国脊髓损伤的主要原因是坠落，而90年代交通事故明显增加显示，脊髓损伤的致伤原因与社会因素有一定关系。脊髓损伤的康复重点是探讨外伤性脊髓损伤的康复。

外伤性脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害。脊柱损伤造成了稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓损伤，特别是继发性损伤的主要原因。脊髓损伤早期处理必须认识到脊柱脊髓两者的关系。
（1）直接外力 刀刃刺伤脊髓或子弹、弹片直接贯穿脊髓可造成开放性的脊髓损伤。石块或重物直接打击于腰背部，造成脊柱骨折而损伤脊髓。比较复杂的情况是火器损伤于脊柱或椎旁组织，弹道并未直接经过脊髓组织，而高速的火器如子弹进人人体后产生的局部震荡等效应仍可损伤脊髓。我国学者在这方面进行了深人的研究，并为临床治疗提供了指导原则。
（2）间接外力 交通事故，高处坠落及跳水意外时，外力多未直接作用于脊柱、脊髓，但间接外力可引起各种类型不同的脊柱骨折、脱位，导致脊髓损伤。间接外力作用是造成脊柱、脊髓损伤的主要原因。Gosolf等用猴进行多种活体脊柱损伤实验，结论是要造成骨折脱位，除屈伸暴力外，必须要有轴向旋转暴力。而发生脊髓损伤的力的阈值，还受肌肉张力的重要影响。Gusta等报告46．3％的脊髓损伤患者是因剪力和扭力作用造成骨折脱位损伤脊髓， 30．5％是因脊柱前中后三柱受压损伤的结果，15．8％是因脊柱前中二柱受损结果，4．2％因过伸性脊柱损伤引起，而3．2％则是因外伤间盘突出引起脊髓损伤。近年来，人们注意到有些脊髓损伤并不伴有脊柱的骨折脱位，即外力的作用造成了脊髓损伤而没有影象学可见的脊柱骨折脱位等异常发现。儿童的脊髓损伤多属此种情况即SCIWORA。成人患者中有退化性脊椎病，椎管狭窄者也易发生，因易误诊应引起重视。MRI和电生理诊查可为无骨折脱位的脊髓损伤提供一定诊断依据。了解外伤性脊髓损伤的具体原因，对采取相应措施预防或减少脊髓损伤的发生有重要意义。如高空作业安全带的应用，汽车驾驶的安全带的应用，严禁酒后开车以及最近汽车内防撞系统的应用等，均对脊髓损伤的预防有重要意义。

2 非外伤性脊髓损伤
非外伤性脊髓损伤的发病率难以统计，有的学者估计与外伤性脊髓损伤近似。非外伤的脊髓损伤的病因很多，Burke与Murra将非外伤性脊髓损伤的原因分为两类。
（1）发育性病因 这包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤，而脊椎裂主要引起脊髓栓系综合征。
（2）获得性病因 主要包括：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）脊柱退化性疾病，代谢性疾病，医源性疾病等。脊柱结核曾是造成脊髓损伤的重要原因之一，即 Potts病。我国统计脊柱结核中 10％的患者合并截瘫，其中胸椎结核中24％合并脊髓损伤。脊柱、脊髓的原发肿瘤均可造成脊髓损伤。近年来，由于诊断及治疗方法的进步，恶性肿瘤患者的生存期延长，因而转移瘤的发生率有增加的趋势。临床病理尸检结果显示：脊柱是转移瘤的好发部位，90％的癌症患者病理检查可见脊柱转移。而脊柱转移瘤的患者中， 20％可出现脊髓损伤。因此，Staas认为癌症是比外伤更多见的脊髓损伤的原因。近年来，医源性的脊髓损伤引起人们的重视。特别是脊柱外科的进展和各种内固定的应用中，应严格掌握手术适应症和手术技术，预防医源性损伤。非外伤性脊髓损伤的治疗首先是原发疾病的治疗，在原发疾病治疗的基础上，对脊髓损伤进行康复治疗。 （二）脊髓损伤的神经功能分类
各种不同致病因素造成脊髓损伤，造成脊髓神经病理改变及功能障碍。如何对脊髓神经功能障碍进行评价，即对脊髓损伤本身进行分类评价有重要的临床意义。长期以来，由于没有一致的脊髓损伤神经功能分类标准，使得在临床分类诊断，疗效评价，康复目标确定，愈后判断等方面进行学术交流和研究产生困难与混乱。1992年，美国脊髓损伤学会（ASIA）制定了脊髓损伤神经功能分类标准，简称92ASIA标准。1994年国际截瘫医学会（IMSOP）正式推荐该标准为国际应用标准。1997年， ASIA又在五年临床应用的基础上对92’ASIA标准作了个别的修正。该标准基本概念明确，指标客观定量，可重复性强，成为目前国际广泛应用的脊髓损伤分类标准。主要内容包括以下四方面。

1 脊髓损伤的水平
脊髓神经解剖的节段结构特点决定了脊髓损伤的节段性表现。脊髓损伤后，在损伤水平以下脊髓的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到不同程度的损害。脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性，颈椎损伤（C1—T1）造成四肢瘫，胸腰椎损伤（T1以下）造成截瘫。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本可确定。对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力。脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意义。

（1）感觉水平（Sensory Level) 脊髓损伤后，保持正常感觉功能（痛温、触压及本体感觉）的最低脊髓节段（皮节）。皮节分布应参照脊神经皮肤感觉节段分布。感觉水平的确定是依据对92’ASIA标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定。脊髓损伤后，左、右侧感觉水平可有不同，感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失，也可有感觉异常。感觉评分（Sensory Score）：正常感觉功能（痛觉或触觉）评2分，异常1分，消失0分。每一脊髓节段一侧正常共4分。ASIA92标准确定人体左右各有28个感觉位点（Key Point），正常感觉功能总评分224分。

（2）运动水平（Motor Level） 脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级以上）的最低脊髓神经节段（肌节）。肌节分布应参照脊神经解剖学运动神经的肌肉节段分布。运动评分（Motor Score）：根据MMT肌力评分法，肌力分O～5级。ASIA92标准确定人体左右各有10组关键肌（Key Muscle），正常运动功能总评分为100分。

（3）脊髓功能部分保留区（PPZ） 完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下1～3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。

（4）脊髓损伤水平与康复目标 对于完全性脊髓损伤，脊髓损伤水平确定后康复目标基本确定（表2）。对于不完全损伤来说，则需根据残存肌力功能情况修正上述康复目标。由此可以看出确定脊髓损伤水平的重要意义。

2 脊髓损伤程度
脊髓损伤程度的诊断即完全性损伤与不完全损伤的诊断有重要的临床意义。脊髓损伤严重程度的诊断不仅是确定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。然而，脊髓损伤严重程度的诊断即完全脊髓损伤的确定有时又是困难的。尽管MRI、MEP及SEP的临床应用为脊髓损伤的诊断提供一定的客观依据，但至今完全脊髓损伤诊断仍需依据国际统一的ASIA92标准，通过认真仔细的临床神经系统检查来确定。特别需要指出的是，一方面由于严重脊髓损伤后脊髓休克的存在，使得完全性脊髓损伤的早期诊断存在困难；另一方面，由于临床医生不能正确理解完全性脊髓损伤的基本定义及诊断标准，或不能准确、客观、全面地进行神经系统检查而使得完全性脊髓损伤的诊断不正确，导致医生治疗方案不当或预后、疗效判断失误。国内九十年代以前有关脊髓损伤的临床总结中，对完全性损伤报告恢复率过高，造成某些不成熟的治疗方法被盲目推广，给患者带来不必要的损害。因此，临床医生必须正确理解、应用脊髓损伤神经功能分类诊断标准，正确判断脊髓损伤的水平与程度，才能有效地进行临床治疗、康复治疗及临床研究工作。
（1）完全性脊髓损伤的基本定义 在脊髓损伤平面以下的最低位骶段，感觉、运动功能的完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。1992年以前，国际上关于完全性脊髓损伤存在两种不同的定义或诊断标准，即原ASIA标准和SS标准。原ASIA标准定义完全性脊髓损伤为在脊髓损伤平面以下，保留部分脊髓感觉或运动功能的脊髓节段（ZPP）不超过3个脊髓节段。1991年，Water等对445例脊髓损伤患者的损伤程度同时分别按原ASIA标准和SS标准进行诊断，患者均为亚急性期患者，首次诊断时间为伤后22·8＋15·6d，平均随访448d。回顾性研究结果显示， SS标准更为稳定可靠。在445例中仅有12例（3％）完全性损伤患者在随访中单向转为不完全损伤。而应用原ASIA标准则有29例（7％）患者发生完全性与不完全性损伤的双向转换。
（2）不完全性损伤脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（S3、4、5）仍有运动或（和）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。
（3）ASIA残损指数
根据神经功能检查结果，参照Frankel指数，ASIA残损指数反应脊髓损伤后功能障碍的程度。A：完全损伤，骶段S4～5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤，脊髓功能损伤平面以下至骶段S4～5，无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌的肌力在3级以下。D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，且一半以上关键肌的肌力均大于或等于3级。E：正常，运动、感觉功能正常。
（4）独立功能评定（FIM）
为充分反应脊髓损伤对患者个人生活和社会活动能力的影响及评价各种康复治疗措施的实际效果，制定功能独立评定标准是必要的。FIM主要评价六个方面的能力：生活自理能力，括约肌控制能力，活动能力，行动能力（轮椅、行走、上楼梯），理解交流能力，社会认识能力（社会交往、解决问题及记忆能力）等。该标准将每组能力分级标定。完全自立7分，基本自立但需辅助具帮助6分。达到6分与7分级别均不需要别人帮助。4、3分级为中等不能自立，均需别人帮助才能自立，2及1级者为完全不能自立，必须依靠他人生活。ASIA脊髓损伤分类及评分标准，是由从事脊髓损伤临床、康复工作的骨科、神经科、康复科等多方面的专家反复研究共同制定的。因此，该标准已为国际广泛的应用。

二、脊髓损伤的处理原则
Hussey指出脊髓损伤基本处理原则是抢救患者生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法（医学的、工程的、教育的最大限度地利用所有的残存功能（包括自主的、反射的功能），以便尽可能地在较短时间内使患者重新开始自理的、创造性的生活，重返社会即全面康复。
脊髓损伤的基本处理原则是由脊髓损伤的临床特性所确定的。首先，脊髓损伤是一个严重的损伤，颈4以上的高位脊髓损伤现场死亡率极高。颈4以下的脊髓损伤本身不会致命，但约有50％的脊髓损伤患者合并有颅脑、胸部、腹部或四肢的严重损伤。既使在发展国家，约有37％的脊髓损伤患者死于入院之前，其中大多数死因为严重性复合伤。因此，抢救患者生命是第一位的。同
时完全性脊髓损伤至今尚无有效治疗方法，因此在急救治疗过程中，预防和减少脊髓功能的丧失是极为重要的。任何造成脊髓损伤加重的治疗都应避免。由于完全性脊髓损伤难以恢复，不完全损伤也可因不能完全恢复而造成患者有不同程度的功能障碍，因此利用各种方法对患者进行康复是脊髓损伤从急性期至后期治疗的主要工作任务、脊髓损伤的基本处理原则具体体现在以下几个方面。
（一）脊髓损伤的残疾预防
1 I级预防
即预防残损（Impairment）主要是指采取必要的措施，防止脊髓损伤的发生。在院前急救及院后急救及检查治疗过程中，应防止搬运过程中损伤脊髓。在脊髓损伤发生后，在抢救患者生命的同时早期采取急救措施、制动固定、药物治疗（MP）和正确的选择外科手术适应证以防止脊髓二次损伤和继发性损害，防止脊髓功能障碍加重和为促进脊髓功能恢复创造条件。临床医师应当牢记预防脊髓损伤比治疗脊髓损伤更重要，必须避免在急救治疗过程中发生或加重脊髓损伤。必须指出正确的外科治疗只是脊髓损伤治疗的一部分，而不适当的手术可能造成残疾。
2 II级预防
即预防残能（Disability）。脊髓损伤发生后，预防各种并发症和开展早期康复，最大限度地利用所有的残存功能（如利用膀胱训练建立反射排尿），达到最大限度的生活自立，防止或减轻残疾的发生。
3 III级预防
即预防残障（Handicap）。在脊髓损伤造成脊髓功能障碍后，应用全面康复措施（医学的、工程的、教育的），最大限度地利用所有的残存功能并适当改造外部条件（如房屋无障碍改造），以便使患者尽可能地在较短时间内重返社会即全面康复。
（二）脊髓损伤的康复治疗
康复医学是多专业和跨学科的学科，因此康复医学的工作开展多采用由多种专业和学科的人员组成康复治疗小组的形式。值得强调的是脊髓损伤从伤后急救开始就需要多学科的协作。
1 康复治疗小组的组成
脊髓损伤康复治疗小组应由一名主管医生（骨科、神经外科或康复科）负责。康复治疗小组基本以主管医生、物理或作业治疗师及责任护士为主体。既使在专业的康复中心，也难把康复治疗小组的全体成员每次都集中在一起，而事实上也是不必要的。因为不同阶段患者有不同问题，需要不同的医生来解决。责任护士应作为恢复协调员来适时召集小组有关工作，而每次的主持人应根据需要解决问题的性质来确定。综合医院如何组成康复治疗小组？由于大多数脊髓损伤患者是在综合医院急诊处理或对脊髓损伤患者进行外科治疗，因此这是需要切实回答的问题。通常在患者术后拆线或病情稳定后，或在伤后大约1～2月后即被通知出院或转入其它医院或康复医院。而伤后1～2月之内，对脊髓损伤患者来说是预防各种并发症和开展早期康复的关键时间，对患者的康复治疗效果有重大影响。因此，我们认为综合医院可进行以定期会诊方式组成康复治疗小组，开展早期康复工作。综合医院的康复科，应和临床主管医生密切合作，在脊髓损伤患者急性期开展早期康复工作。包括早期康复评定，制定康复治疗计划等，并开展床旁的康复训练。在过去的10年其它医院诊治后转入我院康复的脊髓损伤患者中，由于没有开展早期康复而使很多患者产生了并发症，其中最常见的为关节挛缩、足下垂、泌尿系感染及压疮等。因此，必须重视综合医院中脊髓损伤患者的康复。
2 患者是脊髓损伤康复治疗中的核心
在脊髓损伤急救和早期手术、药物治疗时期，主治医生应对确定和实施治疗方案负责，患者应配合医生的治疗。同时，医生向患者说明治疗的目的不仅是为了早日恢复也是为了早日康复。从早期康复开始，患者应成为康复治疗小组的核心。（client-centered），而不是以治疗医生为核心（therapist-centered）。这是因为康复治疗方案应在患者参加下制定，并且在治疗医师的指导下由患者主动来完成的。在整个康复治疗过程中，患者都是重要的主动参加者，而不仅是被动的接受者。患者应为保持自己的健康负责。当然，这并不要医师或治疗师放弃其责任，这种责任应体现在康复过程中与患者的交流、讨论与教育过程之中。从康复治疗的早期开始，医师或治疗师必须将自己的工作重点放在向患者提供医学康复知识与信息上，而不是对患者作出医疗决定上。患者没有理解康复治疗方案，患者就不能积极主动实施康复训练，就难以达到康复目标。
（三）脊髓损伤的康复目标
脊髓损伤患者因损伤的水平，损伤的程度的不同，其具体的康复目标是不同的。确定每一个脊髓损伤患者具体的康复目标主要依据其脊髓损伤的分类诊断，同时参考患者的年龄、体质，有无其它合并症等情况。但是从康复医学的基本观点出发，脊髓损伤患者的基本康复目标又是一致的。康复医学的目的是利用以医学为主的多种手段，没法使患者受限或丧失的功能和能力恢复到可能
达到的最大限度，以便他们能重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。根据脊髓损伤的处理原则，脊髓损伤患者的康复目标主要包括两个方面：增加患者的独立能力（Independence），使患者能回归社会，进行创造性生活（Productive life）。
1 独立能力
重获独立是康复的首要目标。长期以来，康复被认为是一个通过康复训练等手段使患者获得尽可能高的身体独立水平的过程。日常生活活动（ADL）或生活自理能力（Self Care）的明显提高往往被作为是康复成功的标志。长期以来，独立能力的概念被极度限制在身体的（肉体的）独立能力范围之内，即把生活自理能力（self care）作为独立能力的指标。然而，独立能力不能单纯看作为身体或生理功能上的独立能力，而且应包括独立作出决定和解决问题能力，即自决能力（self—determination）。如果只强调身体的独立能力，则就使得高位脊髓损伤患者失去了康复的目标和意义，不能获得潜在的独立能力。实际上，这些高位脊髓损伤患者可以通过指导别人协助和应用某些辅助器械达到一种相对独立的生活方式。因此，在脊髓损伤患者的康复过程中，要同时注意培养患者的自决能力（self—determination）从而尽可能的达到身心的独立（Independense）。ASIA独立功能评定FIM反应了这两方面内容。
2 回归社会，创造性的生活（Productive life）
至今，很多康复医师仍把康复的目标局限于生活自理能力或独立能力的恢复或提高，康复治疗主要局限于物理疗法，作业疗法等体能方面的训练。对社会适应能力的恢复及潜在的就业能力的恢复往往被忽视，甚至被忽略。患者和家属满足于患者生活自理，认为重新返回工作是不可能或不必要的。生活自理能力的恢复，为社会适应能力和就业能力的恢复奠定了物质基础，但是生活自理能力的恢复不意味着社会适应能力和就业能力的恢复。脊髓损伤患者只有生活自理能力，可以使他能在家庭环境之中进行一定程度独立活动，但他仍难以回归社会。这样他们事实上只是社会资源的消耗者，而不能通过自己可能的就业劳动能力（包括体力和智力）为社会提供资源。他们既不能作为社会精神或物质财富的创造者而开始创造性生活，也不能通过创造财富增加自信自立。只注意生活自理能力的恢复，实际上主要是对人的自然属性进行的康复。只有注意社会适应能力和就业能力的恢复，才是对人的社会属性进行“康复”。否则，其对自然属性的康复就失去了重要价值。也就是说，只有回归社会，进行创造性的生活，才能达到全面康复。临床实际显示胸腰椎损伤而致截瘫者，多数都有一定的工作能力而未能工作。颈髓损伤患者中，有一定文化水平和专业技术的患者通过必要的训练，应用现代科学技术（如计算机）也可从事一定的工作。同时，研究结果显示脊髓损伤患者在生活自理方面所消耗的平均时间实际上少于正常人所用时间。因此有更多的时间从事更有意义的工作，这一点已被一些事业上取得成功的脊髓损伤患者所证实。对脊髓损伤患者进行职业康复训练，为使他们今后能返回某种适应的工作岗位，从而真正的回归社会，达到全面康复目标。
（四）教育是脊髓损伤康复的关键
脊髓损伤是可造成终生残废的严重损伤。现代临床医学和康复医学的发展，使脊髓损伤患者的生存时间明显延长。虽然四肢瘫患者的平均寿命低于正常人群1O～2O年，截瘫患者平均寿命可接近正常人群。随着平均寿命的延长，截瘫患者再入院康复治疗的比例明显升高。研究结果显示，再入院率在伤后四年之内最高。再次人院不仅增加患者经济开支，也是影响患者独立生活能力的
主要障碍。脊髓损伤患者学习和掌握如何在残疾的状态下生活，学习有关脊髓损伤的基本问题及自己解决问题的方法，了解如何在自己现实的家庭和社区的条件下进行康复训练，更有利于患者长期保持独立生活能力和回归社会。Trieschmann提出，脊髓损伤患者学习和教育的过程是一个从受伤时候开始持续其整个一生的动态过程。脊髓损伤患者康复教育中，最基本的目标之一是增加患者独立性。但独立性不仅是单独身体功能或技能的改善而是包括独立思考和自我管理能力的增加。在康复教育过程中，脊髓损伤患者不是一个被动的接受者，而是一个积极主动的参加者。即不仅能主动提出存在的问题，也能与康复治疗小组一起探讨解决问题的方法，并尽可能自己解决问题。脊髓损伤患者康复教育中应注意理论与实践的结合，通过回答康复中的实际问题使患者掌握脊髓损伤康复的基本知识与方法。康复教育使患者不仅提高了在住院期间内的康复效果，而且在结束医院中的康复治疗后，患者能在家庭或社区中继续进行康复训练，并可以指导其它人员如何对他进行康复护理。中国康复研究中心脊柱脊髓损伤外科从1998年起在病区内开展每期三个月的康复教育课程，受到患者与家属的热烈欢迎。该课程基本上使每位患者在其住院过程中接受一次系统的脊髓损伤康复教育。在康复教育过程中，患者与家属能和医师护士探讨有关问题。家属和患者在护士的指导协助下自己进行ADL训练和PT、OT训练。从而增加了患者康复训练的时间，达到早期强化康复的目的，并为患者培训了今后生活中长期陪伴的“康复治疗师或康复护士”，为出院后的社区康复（CBR）或家庭康复（FBR）奠定了基础。康复教育的初步经验显示，护士在康复教育中有重要的作用。患者与家属更喜欢听护士介绍有关脊髓损伤康复护理和康复训练方面的知识与技巧，对高深的康复理论并不十分感兴趣。Bleiberg等指出：研究结果显示在康复机构中，护士应在病人的教育方面投人更多的努力，而康复
教育则是康复成功的关键。

三、脊髓损伤的早期康复
脊髓损伤的康复应从受伤现场开始，应从伤后第一天开始，即早期康复。脊髓损伤后，脊柱稳定性受到破坏，各种复合伤可造成生命指征的不稳定。因此，脊髓损伤的早期要对患者进行急救处理、药物治疗及外科治疗等一系列临床处理。同时，脊髓损伤后立即引起了全身多系统功能障碍，进行早期康复及预防各种早期并发症对患者的愈后有重要意义。特别是当脊柱稳定性得到确定和临床上的重要问题得以解决之后，康复就成为唯一重要的事情。长期以来，脊髓损伤康复被认为应是在脊髓损伤后期或恢复期进行的，认为康复治疗是临床治疗的延续。因此，国内多数脊髓损伤患者在综合医院骨科或神经外科接受了急救处理和外科治疗
后，便认为临床治疗结束而被通知出院或转人疗养式的医院休养，消极等待可能的恢复。由于没有开展早期康复，患者压疮、垂足、泌尿系感染等并发症发生率高，卧床时间延长。由于长时间卧床，患者体质和心理发生不利于康复的变化。脊髓损伤患者进行早期强化康复（Early Intensive Reha－bilitation）可达到康复期短，康复效果好的目标。美国最大的脊髓损伤中心Shepherd中心 1997年的临床研究结果（28）显示：伤后两周内开始康复者，平均住院康复时间最短（30d），功能恢复（FIM）的增加最高（41分）；伤后85天开始康复者，住院时间平均35天而功能恢复（FIM〕的增加只有22分。研究结论是：脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关，伤后康复实施越早所需住院时间越短，经费开支越少，而获功能恢复（FIM）越多，并发症越少。因此，在某种意义上，脊髓损伤必须开展早期强化康复。脊髓损伤早期康复“早”的含义是指：受伤当日开始，从入院开始，术后立即开始，从ICU内开始。为了提高康复效果，缩短住院康复时间，强调“强
化康复”。强化的含义是根据脊髓损伤的情况确定康复程序，在身体可承受的情况下增加康复训练时间。增加康复内容。康复训练时完善训练方法，适当增加强度。如水疗时进行水中PT，水中平衡训练，并积极开展体育竞赛活动，提高康复效率。“从入院开始，所有仍可用的肌肉肌力都必须增强”这是Shepherd中心的一条原则。
(一) 早期康复分期
1 急性不稳定期
急性脊柱脊髓损伤后或脊柱脊髓术后约2～4周之内。此时，脊柱稳定性因外伤而遭到破坏，经手术内固定或外固定制动但尚不完全稳定或刚刚稳定。同时， 5O％左右的患者因合并有胸腹部、颅脑及四肢的复合伤，以及脊髓损伤特别是高位脊髓损伤造成了多器官系统障碍，均可造成重要生命体征的不稳定。脊柱和病情的相对不稳定是这一时期的特点。但这一时期也是开展早期康复的重要时期。美国著名脊髓损伤专家 Dr Apple指出：在尽快稳定病情的基础上，在 ICU内内即应开始康复。我们体会到，早期的康复训练如呼吸功能训练，膀胱功能训练，不仅对于预防早期严重并发症和稳定病情有重要意义，而且为今后的康复打下了良好基础。在急性不稳定期，康复训练必须注意其脊柱与病情相对不稳定的特点。因此，要进行床旁康复训练。在进行ROM训练和肌力增强训练时，应避免影响脊柱的稳定，要控制肢体活动的范围与强度，并应循序渐进。PT治疗士和OT治疗士应了解病情，明确知道哪些训练是不能进行的，应注意观察训练过程中病情的变化。
2 急性稳定期
急性不稳定期后至伤后8周左右。此期患者经过内固定或外固定支架的应用，重建了脊柱稳定性。危及生命的复合伤得到了处理或控制，脊髓损伤引起的病理生理改变进人相对稳定的阶段。脊髓休克期多已过，脊髓损伤的水平和类型均已基本确定。患者应逐步离床进人PT室或OT室进行评价与训练。
(二）早期康复评定
康复评定是康复治疗的基础，康复评定类似临床医学中的疾病诊断，但不是确定疾病的性质和类型，而是确定功能障碍的性质与程度。脊髓损伤早期处理中包括急救与临床治疗，因此早期康复评定中也包括了与功能障碍相关的临床内容。
l 康复评价的内容
（1）脊柱脊髓功能评价 一般应包括：脊柱骨折类型与脊柱稳定性，脊髓损伤的水平与程度，肌力评分与感觉评分，脊柱矫形器评定，独立能力评定。
（2）躯体功能评定 关节功能评定，肌肉功能评定，上肢功能评定，下肢功能评定，自助具与步行矫形器的评定，泌尿与性功能评定，心肺功能评定。
（3）心理功能评定 一般包括心理状态评定、性格评定、疼痛评定，此项评定应由心理医师主持。
（4）社会功能评定 一般包括：生活能力评定，就业能力评定，独立能力评定等。在一般临床综合医院中，应由康复科医师主持。就业能力评定可在康复结束时进行。
2 康复评定的形式
康复评定应由主管医师（骨科、神经外科）或康复科医师主持，由护士、PT治疗师，OT师，必要时请心理医师等参加，以康复治疗小组会诊方式进行。会议上，对患者的临床资料和康复评价内容进行讨论，确定康复目标和制定康复计划，并由主管医师或康复医师开出康复处方。康复目标应包括阶段目标和总体目标或基本目标。康复治疗计划是根据康复目标和患者的总体情况，确定各种康复治疗措施的顺序安排。在实施过程中，可根据患者的情况调整康复目标和修改康复计划。在脊髓损伤早期康复评定中，脊柱稳定性的评定有重要意义。脊柱不稳定的患者或处于急性不稳定期的患者，应在床旁评定和床旁训练，任何造成不稳定期的评定及康复治疗中，应加强主管医师、OT、PT师和护土的联系与沟通，必要时调整训练内容与安排。
3 综合医院中的康复评定
目前，脊髓损伤首诊大多在综合医院骨科或神经外科。在综合医院急救或手术后，如何进行康复评定和康复治疗是一个现实的问题。由于我国目前正规的康复中心或脊髓损伤中心很少，因此必须利用而且应该充分利用综合医院的康复医疗资源，利用患者在综合医院内的住院时间，及时开展早期康复。目前很多脊髓损伤患者在综合医院急救或手术后，基本上处于卧床状态，等待恢复，或者被转入疗养性质的“康复医院”之中，不仅错过了早期康复的时间，而且浪费了资源。根据我们有限的经验，在综合医院目前可试行采用“多科会诊”方式展开评定和治疗。由主管骨科医师或神外医师主持，根据会诊需要请康复科、泌尿科医师会诊，并请责任护士参加，进行早期康复评定，制定康复目标和康复计划。在康复治疗计划确定后由相应科室医师负责落实康复治疗计划，并由责任护士协调实施康复治疗计划。
（三）早期康复治疗
早期康复治疗应根据早期康复分期分阶段进行。在急性不稳定期应在床旁进行，并结合临床治疗开展康复治疗。一旦进入稳定期，应逐步离床去康复训练室训练。在床上训练到离床训练的过程中，应在护士指导下一步一步进行，必要时配戴支具。首先应逐步抬高床头，由卧位逐步到坐位。为防止位置性低血压，颈椎损伤患者也可应用腰围腹带，下肢应用弹力袜。一般通过1～2周的时间过渡，患者即可离床。
1 急性不稳定期
在此期临床治疗与康复治疗是同时进行的，也是互相配合的。如脊髓损伤患者易发生肺部感染等呼吸系统并发症，而在治疗肺部感染的同时进行呼吸功能训练是十分有益的。近年来，颈椎高位截瘫的早期存活率明显提高，与呼吸功能康复有关。在美国最大的Shepherd脊髓损伤中心，已有专门从事呼吸康复治疗（RT，Respiratory therapy）的专业。可看到配带着气管套管的患者在进行PT训练。早期康复训练的主要内容包括：关节活动度训练：对颈椎不稳定者，肩关节外展不应超过9O度，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不易超过90度；肌力训练：原则所有能主动运动的肌肉都应当运动，使在急性期过程中不发生肌肉萎缩或肌力下降；呼吸功能训练：包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤），体位排痰训练，胸廓被动运动训练：每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。膀胱功能训练：在急救阶段，因难以控制入量多应用留置尿管。在停止静脉补液之后，开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练。在急性不稳定期，康复训练每日1—2次，训练强度不宜过量。2 急性稳定期此期临床主要治疗已基本结束，患者脊椎与病情均已稳定，康复成为首位的或唯一的任务。在强化急性不稳定期的有关训练的基础上，增加体位变换与平衡训练，转移或移乘训练，轮椅训练等。由于每个患者的年龄，体质不同，脊髓损伤水平与程度不同，因此训练的内容、强度均有区别。但本时期应强化康复训练内容，每日康复训练时间总量应在2小时左右。在训练过程中注意监护心肺功能改变。在PT、OT训练室训练完成后，患者应在病房内在护士的指导下，自行训练。此期内对需用上下肢支具者，应配带使用训练。同时，应为患者回归社区和家庭，继续康复作必要的准备。