外科感染病人的护理

外科感染病人的护理

外科感染：普通是指需要外科手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染，在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/3～1/2。

分为：

非特异性感染

特异性感染

急性感染

亚急性感染

慢性感染

转归：炎症局限、炎症扩散、变为慢性炎症。

第一节 软组织的急性化脓性感染

概念：是指发生于皮肤、皮下组织、淋巴管和淋巴结、肌间隙及其四周的疏松结缔组织间隙等处软组织的外科感染。

一、疖（boil furnucle）

【病因病理】 由金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等致病菌引起的皮肤单个毛囊和所属皮脂腺的化脓性感染。

常见于小儿和青年，多发生在毛囊和皮脂腺丰富的部位。

【临床表现】

1．局部症状：皮肤局部显现红、肿、痛的小结节 逐渐肿大成锥形隆起，结节中央坏死化脓 黄白色的脓栓 结节表面破溃，脓栓脱落 自愈

2．全身症状：不明显。发生在危险三角的疖，如被挤压可引起颅内感染，出现眼及其周围软组织进行红肿、硬结和疼痛，并伴有寒战、高热等全身症状。

危险三角：上唇、鼻及鼻唇沟范围。

疖病：多个疖同时或反复发生在身体不同部位，称为疖病。常见于营养不良或糖尿病病人。

【治疗原则及护理】

保持皮肤清洁，用70%～75%的酒精消毒。

早期病灶可外敷红药膏、鱼石脂软膏或金黄膏；可配合物理疗法（红外线或超声波等）。有脓头的点涂石炭酸（注重只能涂在脓头上）。

危险三角区的疖，严禁挤压，应卧床休息，少言语，加强饮食护理，增强机体抗病能力。

可用中药金银花、野菊花、紫花地丁、生地、生甘草各20g煎汤代茶饮以清热解毒，抑制病情发展。

病情严峻者，配合全身用药。一般可选用磺胺类或抗金黄色葡萄球菌的抗生素。

二、痈（carbuncle）

【病因病理】是由金黄色葡萄球菌引起的多个相邻毛囊和所属皮脂腺、汗腺及其周围组织的急性化脓性感染或多个疖融合而成。

常见于成年人。多发生于皮肤厚而韧的部位，如颈项、背部。

【临床表现】

1．局部症状：局部形成隆起的暗红色、坚韧、界限不清的疼痛肿胀浸润区 中心部出现多个“脓头” 发生组织坏死、化脓、溃烂。周围的皮下组织坏死并产生大量脓液，形成浸润性水肿。伴有相应部位的淋巴结肿大。

2.全身症状：多出现不同程度的全身症状。唇痈则轻易引起颅内海绵体静脉窦炎。

【治疗原则及护理】

病程早期症状轻或范围较小，应局部用药、热敷、理疗；

病情较重或范围较大的痈，应及时给予有效的抗菌药物或 合用肾上腺皮质激素，提高治疗效果。

若感染灶中心坏死组织多，手术切开。

加强营养

唇痈禁忌手术，可外用3%过氧化氢溶液或0.1%洗必泰液等湿敷，切忌挤压。

三、急性蜂窝织炎（acute cellulits phlegmon）

【病因病理】是皮下、筋膜下、肌肉间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。

致病菌：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。

特点：迅速扩散，不易局限，与正常组织无明显界限。

【临床表现】

1． 局部症状：如特点。

2． 全身症状：常伴有全身症状。

【治疗原则及护理】

病变早期，局部可进行热敷或理疗，或用中药外敷（如金黄膏、玉露膏等）。

感染较重的，可根据细菌培养和药敏试验的结果足量运用抗生素以控制感染。

脓肿形成时，应行切开排脓。

发生于口底、颌下的急性蜂窝织炎，在短期应用抗菌药无效的情况下，应及早切开减压，以防发生喉头水肿、压迫气管、窒息等严重情况。
四、急性淋巴管炎和淋巴结炎

【病因病理】 急性淋巴管炎（acute lymphangitis）：致病菌从破损的皮肤黏膜侵入或从其他感染病灶侵入，经组织淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及周围组织的急性炎症。

急性淋巴结炎（acute lymphedenitis）：急性淋巴管炎扩散到局部淋巴结，或化脓病灶经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结。

致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。

【临床表现】

1． 急性淋巴管炎：管状淋巴管炎分为深、浅两种

浅部者：在伤口近侧出现一条或多条“红线”，质硬有压痛

深部者：无“红线”，但患肢出现肿胀，有压痛。

都有全身症状。

2．急性淋巴结炎：轻者局部淋巴结肿大，有压痛，能自愈。重者局部有红肿、疼痛有全身症状。开始为单一淋巴结肿大，随着炎症继承扩散，有多个淋巴结逐渐汇集一起，形成一个较大的炎性肿块。可发生化脓性炎症。伴有全身症状。

【治疗原则及护理】

针对原发病灶使用有效抗生素治疗。

急性淋巴结炎可配合局部热敷、中药（清热解毒）外敷等治疗。

一旦脓肿形成，应及时切开引流。

第二节 全身化脓性感染

全身性感染是指致病菌侵入人体血液循环，生长、繁殖和产生毒素，从而引起的全身感染或中毒症状，通常指脓毒症和菌血症。脓毒症指有全身性炎症表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。菌血症是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。

【病因】

全身化脓性感染的发生与细菌侵入机体的数量、毒力有密切关系，更重要是取决于机体防备、免疫功能的完整性。

【临床表现】

主要的临床表现：

寒战、高热、头痛、头晕

消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻

严重者出现大量出汗、贫血、呼吸急促、心跳加快、神志的改变或感染性休克。

体检有肝、脾肿大，甚至有黄疸、皮下淤血及肾破坏。

临床上常见的致病菌分为三大类：

1．革兰染色阴性杆菌感染：致病菌多为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。

多见于胆道、尿道、肠道和大面积烧伤感染。细菌内毒素引起外周血管收缩，管壁通透性增加，微循环淤血

特点： 忽然寒战，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。

病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。

有时白细胞计数增加不明显或降低。

休克发生早、持续时间长。

2.革兰染色阳性球菌感染：主要致病菌为金黄色葡萄球菌，它们的毒素使周围血管扩张，阻力降低。多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性感染。

特点： 有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。

病人面色潮红，四肢暖和、干燥，呈谵妄和昏迷。

常有皮疹，呕吐，腹泻，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。

休克的时间较晚，血压下降较缓慢。

3.真菌感染：常见致病菌是白色念珠菌。多发生原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上。

临床表现酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症。

4.无芽孢厌氧菌感染一般伴有需氧菌感染，两类细菌协同作用可促进组织坏死，形成脓肿。

【辅助检查】

1． 血液常规检查：

2．寒战高热时作血液细菌或霉菌培养，呈阳性

3．尿液检查

4.B超、X线、CT检查以确定是否有转移性脓肿

【治疗原则】处理原发感染灶、控制感染、全身支持疗法。

【护理措施】

卧床休息

密切察看患者的生命体征

神昏病人及时吸痰，保持呼吸道通畅。

根据医嘱进行物理降温、按时给药。

局部创面及时换药。

做好口腔护理。

保持皮肤清洁、干燥。
加强饮食护理

【健康教育】

第三节 特异性感染

一、 破伤风（tetanus）

（一）疾病概要

概念：是由破伤风杆菌经体表破损处侵入组织，大量繁殖并产生毒素，引起局部及全身肌肉阵发性痉挛或抽搐的急性特异性感染。

【病因】

致病菌：破伤风杆菌，是一种厌氧性梭状芽孢革兰染色阳性杆菌。广泛存在于自然界中。

发病条件： 具备其繁殖的厌氧条件才发病。

窄而深的伤口，局部缺血、组织坏死、异物存留、死腔引流不畅并混合有其他需氧菌感染造成局部缺氧时破伤风的发生率极高。

破伤风产生的外毒素的造成破伤风的原因。是一种毒血症。

外毒素分为： 痉挛毒素：对神经有特别的亲和力，是引起痉挛性抽搐的主要毒素。

表现为运动神经高兴过高，引起横纹肌紧张性收缩或阵发性痉挛。影响交感神经，致大汗、血压不稳，心率增快。

溶血毒素：红细胞、白细胞溶解，干扰吞噬细胞的吞噬功能。直接损害心肌。引起组织的局部坏死。

【临床表现】

1．潜伏期：长短视伤口部位、感染程度及机体的免疫状态而定。平均为6-10天，有的在24小时内迅速发病，有的长达数月。潜伏期越短，临床症状越重，预后也越差。新生儿破伤风在断脐后7天发生，称“七日风”。

2．前驱症状：起病急缓不定，先有周身乏力、头晕、头痛、失眠、多汗、烦躁不安、打哈欠。局部疼痛，周围皮肤暗红、四周肌肉有紧张牵扯感。咽部疼痛、咀嚼无力、咬肌酸胀，并感到舌和颈部发硬及反射亢进，一般持续12-24小时。

3．典型症状：肌肉强直、痉挛和阵发性抽搐。

（1）肌肉强直性痉挛：先后顺序为：咬肌 面肌 颈项肌 背腹肌 四肢肌群 膈肌 肋间肌。

咬肌痉挛：咀嚼不便、张口困难、随后牙关紧闭

面肌痉挛：皱眉、口角向下外牵扯，形成“苦笑”面容。

颈项肌痉挛：颈项强直、头向后仰、不能点头；痉挛同时波及背部和腹部肌群时，背部收缩力强，出现腰部向前凸，腹肌呈板壮硬，形成典型的“角弓反张”。

四肢肌群：屈肌比伸肌有力，肢体出现屈膝、弯肘、半握拳的姿态。

膈肌或肋间肌痉挛：出现呼吸困难，甚至窒息；

膀胱括约肌痉挛：出现尿潴留。

破伤风的肌肉痉挛是阵发性的，痉挛停止时，肌肉强直仍存在。

（2）阵发性抽搐：严重者全身肌肉出现阵发性抽搐，任何刺激都能诱发和加剧抽搐的发作。伴有大汗，剧烈的抽搐可造成肌肉撕裂或骨折。病人的神志始终清晰。每次发作持续时间从数秒至数分钟不等，间歇期长短不定，病情越重，发作越频繁。

（3）体温正常或仅有低温。如有感染，体温可升高。

病程一般为3-4周，重者可达6周以上，

【治疗原则】

尽早使用破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白中和游离毒素。

镇定催眠药和人工冬眠疗法控制和解除痉挛，严重抽搐病人应及时实施气管切开术，以免窒息死亡。

彻底清创，消除毒素来源，损坏局部注射破伤风抗毒素。

早期大量使用抗生素以有效抑制破伤风杆菌，并可防备感染。

全身支持疗法。

中医中药

（二）护理

【护理评估】

1．健康史

2．身体状况

3．心理状况和社会支持系统

【护理诊断/问题】

【护理措施】

1． 病室预备：单人安静的房间，门窗有帘，选用红灯泡，室温150C-200C，湿度60%，备好急救药物和物品。

2． 严格隔离：

医护人员进入室内穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套，有伤口时不要进入病室内，严格无菌操作。

谢绝探视

器具处理：接触过伤口的器械，先用1%过氧乙酸浸泡10分钟，再高压灭菌消毒，伤口更换的敷料立刻焚烧，病人用过是碗筷、药杯可用0.1%-0.2%过氧乙酸浸泡后，煮沸消毒30分钟，病人的排泄物应消毒处理后倒掉。尽可能使用一次性的材料物品。
3.留意查看病人的生命体征变化，记录24小时出入水量。

1. 注意观察局部伤口情况，保持引流通畅。敷料要按时更换。

5.中和游离毒素：注射破伤风抗毒素必须作血清敏感试验，以防发生过敏性休克。

试验为阳性，作脱敏注射，阴性者可静脉给药，疗程为5-7天，

也可用人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清代替破伤风抗毒素。

6.抽搐的护理

(1)减少刺激，避免诱发抽搐的因素：

病室要避光

保持病室安静

护理工作应安排有序，尽量集中，最好把操作集中在用镇定剂之后进行。

重型破伤风病人需专人护理，密切观察病人抽搐情况。

每次抽搐时间、间歇时间及抽搐程度均需记录。

(2)人工冬眠护理

轻症病人可给予镇静安眠药物，挑选药物的原则是作用时间长、效果好、无毒性反应的，目前常用的药物为地西泮、苯巴比妥和水合氯醛。

较重的病人，有效血容量正常无休克时，可加用冬眠药物。常用为冬眠Ⅰ号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg）肌肉注射，或静脉缓慢滴注，滴速调整到病人无痉挛和抽搐发作为好。

冬眠药物应交替使用，密切注意病人的生命体征

7.基础护理

(1)呼吸道的护理

保持呼吸道通畅： 应常常鼓励协助病人咳痰，必要时可用吸痰器。

病情严重者，应及早作气管切开。

气管切开的护理 常常抽吸气道内的分泌物、湿化气道，每日消毒切口、冲洗内套管和更换切口处敷料二次，并注意观察切口周围的皮肤。

8.应用有效的抗生素，首选青霉素。

9.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒，保证足够的营养 高热量、高蛋白、高维生素。

10.留置导尿 每日两次做会阴护理、膀胱冲洗，防止泌尿系感染。

11.防止受伤

12.终末处理：

病人解除隔离、出院后淋浴、更衣，进行消毒处理。

病室用40%甲醛（12ml/m3）加热蒸发为气体，密闭24小时后，再通风。

室内的用物、家具用0.1%过氧乙酸擦抹，被服暴晒4-6小时。

病人带回的用物用0.5%-1%的漂白粉浸泡30分钟，煮沸15分钟。不能煮沸用高压消毒或福尔马林熏蒸才能带回。

尸体应用0.1%-0.2%过氧乙酸 喷雾或擦拭全身。

【健康教育】

1． 加强劳动保护，防止外伤。

2． 加强宣传教育，使人们熟悉到破伤风的危害性。

3． 指导农村妇女选择清洁完善的医疗设备的医院。

4． 积极预防， 注射破伤风类毒素，获得自动免疫。百、白、破三联疫苗。

对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素。有效期为10日，

对伤前未接受自动免疫或接受自动免疫但超过6年以上的受伤者，在伤后同时 注射抗毒素和类毒素。

5． 心理指导

二、气性坏疽（gas gangrene）

气性坏疽是由梭状芽胞杆菌引起的一种以严重肌肉坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。

【病因】病原菌：梭状芽孢杆菌为革兰氏染色阳性厌氧杆菌。常是两种以上致病菌的混合感染。

气性坏疽的发生不仅决定致病菌的存在，更主要决定于人体的抵挡力和伤口的情况。

气性坏疽发病迅速，死亡率极高。

【病理生理】 致病菌所产生的外毒素和酶是气性坏疽发生的根本原因。

卵磷脂酶，能引起蛋白质和糖类分解

某些毒素可直接侵犯心、肝和肾

卵磷脂酶和晶莹质酸酶等又可使细菌穿透组织间隙，使病变迅速扩散、恶化。
组织坏死和毒素的吸收，可引起严重的脓毒症

【临床表现】

1． 潜伏期 一般为3-4天，最短为6-8小时，最长5-6天。

2． 局部症状 ：患处沉重，持续加重，如同胀裂。程度超过创伤所能引起的程度。止痛剂不缓解。

局部肿胀与创伤所能引起的程度不成比例，并迅速向上、下蔓延。

伤口中有大量浆液或浆液血性渗出物，可见气泡从伤口中冒出。

皮下有积气，由于气、水混合，可触及捻发音。

由于局部张力，皮肤受压而发白，浅部静脉回流障碍，皮肤表面可出现大理石样斑纹。

因组织分解、液化、腐败和大量产气，伤口有恶臭。

肌肉无收缩力，刀割时不出血，仿佛煮熟的肉。

3． 全身症状：病情忽然恶化，烦躁不安，杂有恐惊感或欣快感；皮肤、口唇变白，大量出汗，脉搏飞快、体温逐步上升。随着病情的发展，可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，在12-24小时内全面迅速恶化。

【辅助检查】

病情发展急剧，重在早期诊断。

早期诊断的重要依据：局部表现。伤口内分泌物涂片检查有革兰氏染色粗大杆菌和X线检查显示患处软组织间积气，有助于诊断。

【治疗原则】

彻底清创

应用抗生素

高压氧疗法

全身支持疗法

对症处理

【护理措施】

严格隔离

病情观察

止痛

截肢病人的护理

【健康教育】

1．受伤后应及时彻底清创、根据伤口情况早期使用抗生素。

2．指导截肢病人进行按摩和功能锻炼，以便尽早恢复患肢功能，提高生活质量。

3．指导伤残病人准确使用假肢，帮助其制定康复计划。使之逐渐恢复自理能力。