一、应用解剖
半月板由纤维软骨组成，内外各一，位于膝关节的关节间隙，半月板的存在将膝关节分成股-半月板、半月板-胫两组连结，半月板接股骨髁的上面略凹陷，连胫骨髁的下面则平坦，分别适应于相对骨面。内外侧半月板的前份以膝横韧带相连，半月板的外缘肥厚，内缘锐薄，周边部分的血液供应尚充分，其余部分血供差，缺乏修复再生能力。
内侧半月板呈C"形，较大，前端窄而后部宽，前角起自胫骨髁间隆起的前方，位于前交叉韧带附着点之前。后角附于胫骨髁间隆起的后方，后交叉韧带附着点之前的无关节面处，其边缘与关节囊以及胫侧副韧带紧密相贴，比较固定，活动范围较小，仅前半部稍微松弛，在松弛的前半部与固定的后半部交界处，易因扭转外力而发生横形破裂。
外侧半月板呈环形，近似"0"形，体积较小。中部稍宽，前后端略窄，其前角起自胫骨髁间隆起前方，前交叉韧带止点的后方，并与股-半月板前韧带相连；后角附着于髁间隆起的后方，内侧半月板后角附着点的前方，外缘与腘肌相连，但与腓侧副韧带并不连接。股-半月板后韧带起源于后角，外侧半月板前角比外侧半月板后角为大。但由于前后角附着点接近，且与侧副韧带不相连接，因而外侧半月板活动度较大。
一般分为三型(图-1)，亦有分为四型的。
(1)原始型：软骨板近于圆形，厚而大，中央部与边缘部厚度几乎相等，少数中央部仗 有凹陷。此型病例约占2／3弱。
(2)中间型：软骨板近似肾形，比正常半月板宽而厚，内缘稍有凹陷，且比外缘略薄， 前、后角一般较宽，此型病例占1／6强。
(3)婴儿型：近似正常婴儿期半月板的形态，中央部宽厚内缘短、但前后角并不增宽， 损伤以模型、斜型破裂较多见。此型病例约占1／6弱。
半月板的作用主要是增强了关节的稳定性，并可避免周围软组织被挤入关节。半月板 又富弹性，能缓冲重力，吸收震荡，减少摩擦，散布滑液，润滑关节。当膝关节伸直时，半月板被股骨髁推挤向前活动，膝关节屈曲时，向后活动。膝关节旋转时，两半月板一个向前，一个向后。膝屈伸时，股骨内外二踝活动于半月板的上面，膝旋转时，半月板固定于内外踝的下面，其转动发生在半月板下面与胫骨平台之间。因此，半月板的破裂多发生于板的下面。旋转活动为造成半月板破裂的主要原因。
二、发病机制与分类
半月板破裂常见于矿工、搬运工人和篮球、足球运动员等。国外报道以内侧半月板损伤 多见，而国内则以外侧半月板损伤为多。后者可能与国内盘状软骨板多见有关，这种先天性 变异容易引起损伤破裂，而前者则可能与下列因素有关：
(1)日常生活中，膝关节外翻位受伤较内翻位受伤多。
(2)内侧半月板与内侧副韧带相连，限制了半月板的活动度，因而容易受伤。
(3)解剖上股骨内侧髁比外侧髁大，摩擦机会多。
(4)内侧半月板内缘较薄，损伤后易游离于关节内，症状较明显。
(5)内侧半月板损伤常有外伤史，易引起病人与医生的重视。
半月板损伤主要机制是膝关节半屈曲时，当体重穿过关节，发生研磨及劈裂的力量，半 月板卡在股骨髁与胫骨平台之间，突然的伸直和旋转而造成损伤。
一般内侧半月板破裂多发生于膝半屈曲和外展位，半月板向膝中央和后侧移位，股骨下 端由于外力骤然内旋，将半月板拉入股骨髁和胫骨平台之间，在负重面之间损伤。外侧半月 板破裂主要见于膝关节半屈曲和内收位，股骨下端骤然外旋伸直引起。
半月板破裂有各种类型，常见有：半月板边缘破裂；前角或后角撕脱或瓣状破裂，根部以蒂相连，游离于关节间隙；中央部横行破裂；前部或后部劈裂；中央性纵形破裂；桶柄式破裂，其破裂处常可套住股骨髁而发生"交锁"(图2)。
三、临床表现及诊断
半月板破裂的病例多有典型的外伤病史。受伤时患膝内有撕裂感，随即关节疼痛、活动受限，走路跛行，其主要表现为：
1、关节肿胀 半月板边缘破裂，血管损伤而产生关节积血和积液，应穿刺吸出血液或 积液检查。
2、关节交锁 破裂移位的半月板嵌顿于关节间隙中，妨碍了关节活动谓之交锁，多见 于桶柄式或纵形破裂，股骨髁嵌顿于半月板的破裂孔中，常有典型的病史，行走中突然膝关 节处发生嵌顿，既不能伸亦不能屈，膝关节常交锁于半屈位即130-150度位，需稍经抖动， 或改变体位后需解除交锁才能伸屈或跨步行走。
3、肌肉萎缩 膝关节病变常反映在股四头肌萎缩，其程度常与病程成正比，如不解除 病因，萎缩的肌肉甚难恢复而出现关节无力或不稳。
4、关节滑落感 走路时感觉关节不平，有滑落感，尤其是高低不平的道路，上下台阶或楼梯时最明显。
5、压痛点 将手指放于髌韧带的内或外侧，平膝关节间隙的前缘，即膝眼处，嘱病人将屈曲的膝关节逐渐伸直，半月板损伤时常可在局部检得明显压痛点，系因半月板被股骨髁及胫骨平台挤压，向前推移而触痛，常可依此来辅助确定损伤半月板系内或外侧。
6、半月板弹响试验(MG Murray征) 检查者立于病人右侧，以一手的拇指和中指放于关节线上，另手紧握患肢之踝部或跟部，髋膝关节完全屈曲，然后将胫骨外展，外旋或内收、内旋，同时逐渐伸直膝关节，如能感到半月板之断片于此间滑动，手指于关节线处有冲击 感，同时有响声，即提示有半月板破裂存在，松动或盘状畸形，越是在膝关节接近伸直位时出现阳性体征者，标志破裂处越靠近前角。相反，越接近屈曲位置出现阳性体征者越靠近后角。检查时应与肌腱弹拔及膑骨摩擦发出的声响作鉴别(图3)。该试验是针对欧美人内侧半月板损伤机会较多而设计的检查法，其解释也是固定的。实际上，外展、外旋小腿，自屈曲而伸直过程中，将半月板提夹于两髁之间，或者牵扯撕裂的半月板而引起的疼痛或弹响，既可能是内侧也可能是外侧半月板损伤，问题在于体征究竟出现于何侧，以及与自觉疼痛如何结合，北京积水潭医院主张以四个方位来检查，称之为旋转挤压试验，将下肢置于内收(或外展)位，同时内(外)旋，自极度屈曲位逐渐被动伸直，以检查在此过程中出现的疼痛、弹响及弹动感--即有自关节间隙向外顶撞手指的感觉，并倾听有无弹响及观察有无疼痛， 四个方位为内收内旋，内收外旋、外展内旋和外展外旋。在检查过程中注意疼痛与弹响、弹 动之间的时间关系，一般疼痛多在弹响弹动感以前出现，一旦出现疼痛往往立即缓解，但有 时出现近伸直位时疼痛，且不能进一步完全伸直，疼痛因而也不消失。旋转挤压试验不能简 单的冠以阳性或阴性结果，而应具体记录其发生疼痛弹跳、弹响的位置，哪一侧别以及相互 之间的关系。
7、膝关节旋转提拉或旋转挤压试验(Apley征) 病人俯卧位，屈膝90度，术者用两手持足部向上提拉膝关节，并向外或内旋转，如发生疼痛，表示侧副韧带扭伤，反之，双手持患侧足跟及足跖向下挤压膝关节，再向外侧或内侧旋转，同时屈到最大限度再继续伸直(图19-5)。如发生疼痛，则证实内或外侧半月板破裂，并依疼痛发生时的角度判断半月板破裂部位。
8、症状间歇发作性 半月板损伤的特点是症状间歇发作性，取决于破裂的软骨板是位 于正常位置，还是移位于关节面之间影响旋转活动。发作期常表现为疼痛，关节肿胀，关节 腔内有渗液等急性创伤性关节炎征象，经休息或治疗后，症状缓解，间歇期可无显著症状体 征，双侧膝关节也可均有半月板损伤，但很少见有同时表现双侧程度相同的症状体征。
9、X线检查 软骨是透光的，因此X线平片不能显示半月板的损伤，对诊断意义不大， 但平片可排除膝关节的骨性病变或其他疾患，因此仍普遍用作常规检查。
四、治疗
半月板损伤的治疗，以往偏于手术，认为半月板血供差，创伤后难以修复，只有手术切除才是唯一的根治方法。近年来，由于对其功能认识的深化，在处理上也愈趋慎重，由于关节镜外科的进步，半月板的手术也有通过关节镜下进行的，手术方式有半月板全部切除、部分切除以及半月板修复手术和盘状软骨板的成形手术等。
急性期：局部冷敷，石膏托外固定，以便消肿止痛。
慢性期：保守治疗无效后，应作半月板撕裂部分摘除术，以防止发生创伤性膝关节炎。尽量使用膝关节镜手术，以便术后尽快复原。
1、常规手术 一般在腰麻或硬膜外麻醉下进行手术。
⑴体位，一种是仰卧，患膝平放于手术台上或根据需要弯屈不同角度，另一种为仰卧屈膝90度位，腘窝放置于手术台远端边缘小腿下垂，手术者可用双膝夹住病人患足行不同方向转动或牵引。另外体位可按术者习惯选用。
⑵切口也有多种，由于半月板切除本身并不困难，只是要在比较小的切口中，在视野不太清楚的条件下，完整摘除半月板，具有一定的难度，因此要设计好切口，常用的有：①内侧弧形切口，自股骨内踝后方0．5cm，关节线上4cm处开始，向关节间隙并至其下0.5-lcm作切口，再沿关节间隙平行方向达骸韧带内缘为止。②水平切口，沿膑韧带内缘起，循关节间隙作横切口以及倒八字切口等。
⑶术毕，应用弹力绷带包扎，以后才松去止血带。在病床上应患肢抬高，次日即应开始股四头肌收缩操练，第3日，开始应鼓励病人行直腿高举操练。一般术后2周拆除缝线。2-3周后，逐渐屈膝并加强股四头肌功能锻炼。
⑷手术并发症：
①关节积液，多因手术粗暴，止血不周，刺激关节滑膜而产生的后果，或因术后未注意股四头肌操练以致股四头肌萎缩，关节缺乏自控能力，行动时易损伤滑膜而导致创伤性滑膜炎。治疗方法应加强股四头肌操练并按创伤性滑膜炎处理。
②关节积血，多见膝外下动脉损伤，有时因损伤形成动脉瘤，此动脉自腘动脉发出后，沿半月板向前分布(膝下内动脉在关节平面的下缘，故不易损伤)故有的作者主张在切除外例半月板时应常规引出膝下外动脉，并予以切断结扎，或在手术时靠近半月板外缘进行切除，关节内一旦发生积血，在术后2、3日病人常发高热，但白细胞计数不高。积血一般不凝固，应在严格无菌条件下，行关节腔穿刺抽血，并注入抗生素预防感染。关节外的血肿凝集成块时，必要时，可行手术清除。
③化脓感染，如关节肿胀、疼痛、发红、体温上升、白细胞计数增高，为术后感染的征象，早期发现可施行关节穿刺排液、生理盐水冲洗，关节腔内注入抗生素，晚期则手术切开排脓才能引流通畅，可置入双管持续冲洗，待感染控制后再练习膝关节活动。④腘血管损伤，少见，但后果严重，腘血管在后方距半月板仅1cm处，手术刀进入过深则可损伤腘动脉，影响下肢血供，必须警惕。
2、经关节镜半月扳手术
手术的特点，切口小，创伤反应少；术后疼痛轻微，活动障碍少；无腿部肌肉萎；住院期可缩短2／3，很少发生并发症；以及康复迅速，很快可以恢复工作。
随着科技的进步，器械的改进，本手术的效果将愈趋明显，应用日益普及，可以说，关节镜下的手术开拓了关节外科手术的新纪元。
五、护理
㈠护理观察
1、膝部疼痛的特点。有无漏诊或治疗不当。
2、外固定物的松紧度。有无影响肢体血运。
3、功能锻炼的效果。有无股四头肌萎缩。
㈡一般护理 在制动期间给予必要的生活护理。
㈢常见护理问题及措施
护理问题1：膝部疼痛
护理措施：
⑴急性损伤后局部冷敷，弹性绷带或棉垫加压包扎，抬高患肢，石膏托制10天，卧床休息3周，以控制出血和肿胀。口服镇痛药。
⑵慢性期疼痛与运动有关，应控制运动次数和时间，术后过早负重会加重关节内的创伤反应，导致慢性滑膜炎引起膝痛。所以处理原则是早下地，晚负重，最好是1个月后再开始负重行走。同时给予中药热洗、理疗和按摩，促进膝周软组织的血液循环。痛甚时口服消炎镇痛药。
⑶对术后仍感到膝部疼痛者，需认真查清原因。如切口部位痛者多为皮下神经痛，关节后方残留痛者多为后角切除不全，内侧切口而外侧痛者多为诊断错误，必要时再次手术。
护理问题2：膝关节交锁
护理措施：
(1)急性期交锁常伴有肌肉痉挛，膝处于半屈曲的强迫性体位，此时护理者必须维持患膝的半屈位置，再顺着大腿的轴线手法牵拉小腿，同时嘱咐病人放松肌肉，待膝部松弛后，轻轻屈伸活动膝关节达到脱锁。脱锁后需将患膝制动休息10天。避免剧烈运动。
(2)对于慢性期交锁者，应教会病人自行解锁法：坐位，小腿自然下垂，轻轻摆动膝关节，以求解锁。
(3)反复交锁者应动员病人手术切除损伤的半月板，术后借助持续被动运动器早期活动(图1)。
护理问题3：股四头肌萎缩
护理措施：
⑴在整个治疗期间，都应强调和指导病人锻炼股四头肌，防止发生潜在性膝关节不稳定。这是获得最佳疗效的关键。
(2)膝部制动固定期的操练
①病人仰卧或坐位，裤子要宽松，不影响操作。锻炼可从健侧学起，再过渡到两侧。把手放在膝后，教病人将膝压向手，再放松，反复"压紧-放松"。每小时1次，每次5分钟。应确实看到股四头肌的强力收缩和完全松弛，防止病人用臀大肌收缩来代替股四头肌收缩。按摩和电疗是无法取代股四头肌锻炼的，只能使病人产生惰性。
②当病人掌握上述操练后，再进一步练习直腿抬高。首先是抗重力抬高，然后到抗阻力抬高，如足部绑缚沙袋。也可通过改变体-位减慢抬腿速度和延长滞空时间来增加锻炼强度(图2)；
(3)拆除外固定后的行走锻炼要求：跟-趾式走路，不能破行，每一步都必须伸直膝关节。下肢器械练功法：①上下台阶法，②蹬车运动法，②抗阻力伸膝法(图3)，④负重下蹲起立法，⑤划船运动法。
(4)术前若有肌萎缩，应强化锻炼。术后一旦恢复感觉，就应重新开始锻炼，尤其是年轻力壮者。,,,0.0.0.0
29243,196, 创伤后脂肪栓塞综合征是骨折(特别是长管骨骨折)引起的严重并发症，也可发生于其他大手术、严重感染、脂肪代谢紊乱、减压病等。已往报告发病率为1％。由于骨折死亡病理检查中高达90％～100％而引起重视，提高了诊断和认识水平，目前在各类骨折中，平均发生率为7％左右，死亡率为8％。如与创伤性休克、感染等并发，死亡率高50％～62％。
一、概 念
创伤后脂肪栓塞综合征是严重创伤(特别是长管状骨骨折)后，以意识障碍、皮肤瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。
二、病 因
(一) 原发因素
1．骨折 主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折，尤以股骨干为主的多发性骨折发病率最高。且闭合性骨折的发病率是开放性骨折发病率的15倍，闭合性骨折为30％，开放性骨折仅为2％。
2．骨科手术 在髋和膝的人工关节置换术中，由于髓内压骤升，可导致脂肪滴进入静脉。有报告发生率为6．8％～8％。
3．软组织损伤 各类手术累及脂肪含量丰富的软组织时均可发生脂肪栓塞综合征。但远远低于骨折后的发生率。
4．其他原因 烧伤、酒精中毒、感染及糖尿病合并高脂血症、胶元性疾病，但发生极为罕见。
(二)继发因素
1．休克 低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并形成栓子的机会。
2．播散性血管内凝血 常与脂肪栓塞并存。播散性血管内凝血必然加重脂肪栓塞的病理改变，但脂肪栓塞综合征是否一定会导致播散性血管内凝血，尚不能肯定。
3．感染 特别是革兰阴性杆菌败血症可加重或诱发脂肪栓塞综合征。
三、病理生理
(一)脂肪栓子的来源
1．血管外源 这是创伤后脂肪栓塞综合征的主要来源。骨折后局部骨路损伤破裂，脂肪细胞释出脂肪滴，通过静脉系统入肺，在肺毛细血管中不能滤过者，形成肺脂肪栓塞；在肺毛细血管能滤过者，经血液循环散布全身到脑、眼、肾、皮下等处。
2．血管内源 创伤后机体的应激反应，使血内脂类的稳定性发生改变。在正常情况下，脂肪在血中成为0.5～1.25μm直径的乳糜微粒，其中的中性三酸甘油脂与蛋白和磷脂结合。血内稳定的肝素成分使它们不产生聚集。在损伤情况下，乳糜微粒的乳剂形态
的稳定性消失，微粒可产生融合，形成直径l0～20μm的大脂肪滴，足以阻塞肺毛细血管。
(二)脂肪栓塞形成时间及转移途径
1．形成时间 一般在创伤后24小时内发生明显的肺脂肪栓塞，1～2天后栓子数量减少，至第5天可以明显从肺内消失。这是由于机体在应激状态中动员体内脂肪，在局部脂酶的作用下，使含有个性脂肪的性子水解产生甘油与游离脂肪酸，使栓子逐渐从肺中消失。
2．循环途径 脂肪栓子转移可经以下四种途径
①栓子经右心到肺，未滤过者形成肺栓塞，滤过者进入大循环；部分栓子还可通过因肺循环受阻而开放的动、静脉交通支进入大循环，引起脑、心、肾、肝等的栓塞。
②在胸腔、腹腔压力增高时，肺静脉栓子可不经心脏而经Batson脊椎静脉丛直接入脑致脑静脉栓塞，但较少发生。
③先天性心脏畸形病人，因种种原因右心压力高于右心时，栓子可通过房室间隔缺损或未闭的动脉导管等异常通道，由有心直接进入大循环，或经肺-支气管前毛细血管的交通支进入体循环，引起脑及其他器官的栓塞。这种栓塞被命名为反常栓塞。
④进入体循环的栓子，极少量可经肾小球滤过排出。
(三)关于脂肪栓塞的机械和化学学说
1．机械学说 骨折后发生脂肪栓塞必须三种情况同时并存：①骨髓或软组织的脂肪细胞必须破裂；②静脉系统必须有裂口；②骨髓腔的压力必须暂时高于静脉压。损伤后的骨髓或局部软组织的脂肪滴由破裂的静脉进入体循环，机械性地栓塞于小血管和毛细血管，形成脂肪栓塞。而肺栓塞主要表现为肺间质的"化学性"炎症反应和肺血管机械性梗阻，引起类似肺梗塞的病变，低氧血症和急性肺心症致急性有心衰竭。
2．化学学说 创伤后应激反应通过交感神经系统的神经-体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内的脂酶活性升高，作用于含中性脂肪的栓子并水解产生甘油及游离脂肪酸，造成过多的脂酸在肺内积累，其毒性作用会导致以水肿、出血、不张和纤维蛋白沉积为特点的肺病变--化学性肺炎。此时，由于栓子被水解，肺机械性梗塞已降为次要矛盾，上升为主要矛盾的是肺通气／血流比例失调出现的气体弥散障碍，最终导致低氧血症、呼吸窘迫综合征。
(四)脂肪栓塞的器官分布因素
脂肪栓子进入主动脉后，其在各个器官的分布取决于两个因素：当时心排出血液的分布情况和各器官血流供应的生理特点。由此决定脂肪栓塞累及脏器的程度及发生机率，依次排列为肺、脑、心、肾、肝。肝由于门脉系统供血且血流丰富，故伤害机会大大减少。
四、临床表现
(一)临床分型
1．暴发型脂肪栓塞 伤后短时间清醒，很快进入昏迷，常伴有全身痉挛、四肢抽搐等症状。往往于伤后即刻或12～24小时内突然死亡。有类似右心衰竭和肺梗塞的表现。由于皮下点状出血及肺部x线病变表现尚未出现而极难诊断，常由尸检证实。
2．非典型脂肪栓塞(或不完全脂肪栓塞征候群)在创伤骨折后1～6天，出现低热、心动过速、呼吸加快等非特异症状。仅有轻度至中度的低氧血症，其他临床症状及实验室检查阳性指标均未出现。经妥善处理大多数自愈，且有少数发展为脂肪栓塞综合征。由于病人缺乏明显症状而容易漏诊。
3．典型脂肪栓塞(或完全脂肪栓塞征候群)伤后潜伏期为12～4小时，多于48小时内出现高热、昏迷、心跳及呼吸加快、皮下点状出血等典型症状。
(二)临床表现
1．呼吸系统 胸闷、胸痛、咳嗽、气促等肺炎、肺不张、肺梗塞症状；发组、呼吸困难进行性加重等肺水肿、呼吸窘迫综合征症状。肺脂肪栓塞具有典型的x线表现，胸片肺脏呈"云雾状"暴风雪状"影象。要注意再灌流损伤和肺栓塞损伤的区别：再灌流损伤导致的肺水肿和呼吸衰竭，常伴有两肺广布湿啰音和血性泡沫痰。而脂肪栓塞引起的呼吸困难是以肺小动脉痉挛引起肺动脉高压为特点。
2．神经系统 脑脂肪栓塞多呈弥漫性，因此极少出现定位体征，可有斜视、双侧瞳孔不等大、偏瘫体征及尿崩症出现。主要表现为烦躁不安、谵妄、朦胧、嗜睡、昏迷等进行性意识障碍。并伴有头痛、头晕、呕吐、尿失禁、抽搐、痉挛、去大脑强直、体温调节障碍(高热)等脑缺氧和植物神经功能紊乱症状。意识障碍持续时间可数小时至数天不等，清醒后尚遗留不同程度的失语、反应迟钝、痴呆、精神分裂或变态人格。重症者可于数日内死亡。要注意创伤性休克被纠正且神志清醒后，再次出现颅脑创伤以外的脑症状，常表明脑脂肪栓塞的存在，但应与颅内血肿鉴别诊断。脑脂肪栓塞可引起脑电图典型改变，表现为正常节律消失，代之以弥散性高波幅多形θ波和δ波，于额颞部更为明显。
3．循环系统 常表现为脉搏突然增快(每分钟增加20～100次)，继而心律不齐、心音遥远、血压骤降并伴有心绞痛，心电图表现为Q-T间期延长，S-T段电压低，T波低平、倒置，束支传导阻滞及心律紊乱等心肌缺血性改变，要注意肺动脉高压及冠状循环脂肪栓塞引起的心率、心律变化和低血容量性休克引起的变化的区别。
4．泌尿系统 肾脂肪栓塞时可在尿内检出直径l0～20μm的脂肪滴(在血液及痰液中也能检出)。由于脂肪比重小而具有悬浮性，故应留取终末尿提高阳性率。严重的肾脂肪栓塞可引起肾功能衰竭。
5．发热和出血点 这是诊断脂肪栓塞综合症的两个重要依据。发热多在38℃以上，发生在创伤后48小时内，并与脑症状同时出现。凡超出创伤应激和创伤后感染范围的难以解释的突发性高热，常提示有脂肪栓塞发生。出血点多在伤后24～72小时或7～8天内发生。但出现率不一，最低20％，最高50％以上。多出现于肩、颈、前胸、腋、腹、前大腿等部位皮肤，尤以下眼险结合膜和眼底为显见。出血点呈针尖大小，形圆，色红，且逐渐变色。持续几小时或数天后消失，不融合成片，可呈一过性或分批出现。
(三)发病人群特点
脂肪栓塞综合征的发病年龄自婴儿至80岁老人均有报告，但以青壮年居多。因为男性受到创伤的机会多于女性且发病的男女比例为3：1。在致死的病人中老年人占较大比例。本病80％在伤后48小时内发病，而伤后l周发病者较罕见。过去认为14岁以下儿童因骨髓内脂肪含量不大及脂肪成分与成人不同而不易发生脂肪栓塞，目前认为儿童3～11岁时，骨髓内脂肪已趋向成熟。有报告儿童尸检脂肪栓塞发病率分别为70％和90％，几乎与成人相仿。发病的人群特点提高临床表现的覆盖性及广泛性。
五、诊断标准
(一)主要指标
1、 点状出血。
2、 呼吸道症状及胸片。
3、 头部外伤以外的脑症状。
(二)次要指标
1、 动脉血氧分压低于8．0kPa以下。
2、 血红蛋白低于100g/L。
(三)参考指标
1、 脉博＞120次／分。
2、 体温＞38度
3、 血小板减少。
4、 血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高。
5、 血沉＞70mm/h。
6、 尿中出现脂肪滴。
上述指标中，如主要指标超过2项或仅1项，而次要或参考指标超过4项即可确诊。如无主要指标成立，仅有次要指标1项或参考指标超过4项者应疑为非典型型。
六、防治原则
(一)预防
1．纠正休克 恢复呼吸、循环功能，有效地纠正微循环缺血缺氧以维护肺、脑、心、肾等的功能。有效地止血、包扎，防止、减少脂肪滴的入血机会。
2．履行正确的骨折处理原则 在骨折病人搬运和复位的过程中，强调有效的制动和轻柔的操作，以防止局部脂肪滴不断和再次入血的机会。骨折肢体肿胀期应抬高患肢、持续牵引。股骨干骨折的早期血气分析大多偏于低值，7天后逐渐稳定，因此不能急于手法复位，以免引起暴发型脂肪栓塞发作。骨折后切开复位及有效的内固定，可减少或杜绝脂肪栓塞的发生。
3．抑肽酶的预防使用 可降低创伤后的一过性高脂血症，防止创伤后血液的高凝状 态，并能够稳定血压。
(二) 治疗
治疗重点应放在提高动脉血氧，使病人能安然渡过急性期。
1、纠正休克 在休克未纠正前应妥善固定骨折伤肢，切忌进行整复。扩容时应警惕再灌流损伤。
2、支持呼吸 按Murray意见，每个病例均按轻、重两型治疗方案进行。
(1)轻型：轻型为心动过速、发热与动脉血氧降低，但无意识障碍与肺水肿x线表现。治疗方案为经鼻导管或面罩给氧，维持动脉血氧于9．31kPa以上。每日作动脉血气分析3～4次，每日摄胸1张，直至不需再吸氧为止。如鼻管或面罩给氧不能维持动脉血氧于9.31kPa以上，或出现肺水肿x线表现者则应再列入重型处理。
(2)重型：列入重型的应有意识改变(往往为第一出现症状)与动脉血氧低于6．65kPa。早期不一定有肺水肿x线表现，数小时后再发生。重型的病死率高。治疗原则为提高动脉血 氧，务必维持于7．98kPa以上。
可按下述要点使用机械性辅助呼吸：
① 镇静剂：地西拌10～15mg或吗啡10-15mg静脉注射，或合用。
② 插管：有气囊的气管内插管。
③ 呼吸：用容量控制呼吸器，频率12次／min，潮气量1L。
④ 呼气末期正压：控制在0．98kPa。
⑤ 给氧：吸入40%氧最为合适。
⑥ 利尿剂：依他尼酸50mg或呋塞米40mg静脉注射。
⑦ 目标：维持Pa02＞7．98kPa。
以吸入40%氧最为合适。如果动脉血氧仍低于7．98KPa，可用正压终末呼吸辅助，使压力高至0，98kPa。Murray认为液体积聚于肺泡壁与肺泡内可以使肺泡-动脉氧递减度下降。容量控制扶助呼吸捕以呼气末期加压可以抑制肺水肿形成，还可使原已形成的肺水肿减轻，Ashbaugh等的动物实验已证实了这一点。
于治疗后4日如仍需控制呼吸，应作气管切开，插入有囊的气管插管以防损伤声带。动脉血氧已恢复正常而病人仍处于昏迷状态，提示有外伤后脑水肿或脑脂肪栓塞。Gossling主张最先应试用50%氧气面罩给氧。如果能维持动脉血氧于9.3lkPa，而无C02滞留和明显呼吸率增加，单纯吸氧和间歇性正压呼吸已经足够。
已有呼吸衰竭者上法已不能奏效，应采用持续性机械性扶助呼吸。Gossling认为使用扶助呼吸时，肺泡内压力不可超过0．34kPa，高于此水平，气体即进入问质内，在此种情况下最好用容量循环呼吸器。如果动脉血氧低于7.98kPa，Gossling亦主张于呼气末期时正压
给氧，但如果肺内出现炎症过程时，正压终末呼吸辅助的压力应减少0．196kPa。
辅助呼吸时间应尽量缩短以防止出现肺部感染并发症。应该从呼吸器应用中寻找呼吸功能已恢复的指标。这些指标是：呼吸频率降至20次／min以下，肺泡-动脉氧递减度下降，胸片情况有好转。此时病人可暂时脱离呼吸器15-30分钟，但仍应继续从气管内插管吸入40%湿化氧气。呼吸率转快与C02滞留(PaCO2增高)提示仍有呼吸功能不全。如果增加离开呼吸器的时间而病人仍能耐受，即可以拔管，吸入40%形湿化氧气并间断加压呼吸，逐渐延长间歇期，
3、液体 为了减少肺内液体的堆积，最初24小时内入水量应限制于每日20～25m1／Kg体重(即成人为1000～1500ml／24h)。钠的进入量也应限制，可用5%葡萄糖水或5%葡萄糖和0．25%氯化钠混和液。
4、利尿剂 用利尿剂处理肺水肿。依他尼酸与呋塞米可改变血管内渗透压，使肺水肿液回收。临床上应用利尿剂后亦常见到动脉血氧提高。使用利尿剂者必须收缩压维持在10．64kPa以上才有效。血容量不足病例在大量利尿后会突然产生低血压。这类病例应给氯化钙以增加心输出量，或给全血、血细胞以恢复血容量，晶体液亦宜少给以防肺水肿复发。Murray推荐首次剂量依他尼酸50mg或呋塞米40mg静脉注射，如无改变或仍有肺水肿可隔12小时重复1次。
5、皮质激素 Petey和Fischer认为大量应用皮质激素可以改善对辅助呼吸的反应。使用的剂量可以与脓毒性休克的治疗相比拟，甲泼尼龙每日30mg／kg体重。激素具有抗炎症性能，它还有抗血小板粘着作用。激素可以减轻脑水肿，但对肺水肿的改善激素不能起主要作用，控制肺水肿主要依赖控制呼吸与快速利尿。
6、其他治疗方法 大多数作者不主张静脉内应用乙醇、肝素、右旋糖酐40以治疗脂肪栓塞。
乙醇具有抑制脂蛋白-脂酶的作用，可以降低血中游离脂肪酸的含量，但动物实验和临床应用结果并不能说明其有效。
肝素的作用比较复杂，它可以降低血中乳糜微粒的数量。但小剂量肝素反可激活脂蛋白-脂酶，使血中游离脂肪酸含量上升。脂肪栓子直径约：0～40μm，没有证据可以证实肝素能廓清如此大粒的脂肪。而游离脂肪酸的释放反可引起一系列连锁反应。由于临床上与药理学有冲突，故不宜用肝素来治疗脂肪栓塞综合征。
右旋糖酐40可以减少红细胞凝集，降低血液粘度与降低血容量。在低血容量情况下使用右旋糖酐40可以引起急性肾功能衰竭，不宜用于治疗脂肪栓塞综合征。
7、有肺部感染时，使用敏感抗生素。
8、有充血性心力衰竭与心律不齐者用洋地黄类。
9、文气管痉挛有呼吸道阻力时可用文气管扩张剂。
七、护 理
(一)病人间题
病人在刚刚经历了突如其来的严重创伤打击之后，又陷入脂肪栓塞所引起的呼吸窘 迫、低氧血症、意识障碍等各种痛苦的折磨。日趋危重的病情不仅加剧了躯体生理性痛苦承受，同时，使已经发生剧烈的应激心理反应向更消极方向转化，加重临床治疗护理的难度。
(二)护理目标
1．判断、去除创伤后脂肪栓塞的病因。
2．掌握创伤后脂肪栓塞综合征的防治救护原则。
3．明确创伤后脂肪栓塞综合征的临床表现分型和发病机理。
4．密切观察病情变化，在严密监护的同时给予心肺支持疗法并提供救治护理的详实依据。
(三)病情观察
1．意识水平 如无脑外伤的骨折病人，突然出现昏迷、抽搐、复视、颈项强直、偏瘫或肌力下降、瞳孔大小不等，括约肌麻痹等，均提示脂肪栓塞引起脑缺氧、脑水肿的可能。
2．呼吸 脂肪栓塞发生于肺部的占loo％，均存在缺氧证候。无胸、脑外伤的病人如发现呼吸困难，呼吸频率为每分钟25次以上并伴有胸痛、胸闷、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能。
3．出血点 脂肪栓塞病人因皮肤毛细血管被脂肪栓堵塞，血小板减少、毛细血管脆性增加，可引起皮肤点状出血。在护理操作时应重点观察下眼险、颈、前胸、腋等部位。
4．体温、脉搏 如病人无其他感染迹象，而体温突然升至38℃以上，脉搏达120～
200次／分，即提示脂肪栓塞的可能。
(四)病人的一般护理
1．严密观察病情变化并根据临床表现提示鉴别诊断的依据。及时测量体温、脉搏、呼吸、血压并联系其他病变综合分析，在条件较好的医院及时送入ICU监护。
2．注意骨折肢体安全有效的制动，正确固定、牵引伤肢。在搬运翻身、更换床单、皮肤护理时动作须轻柔。经常观察伤肢血运情况，及时处理过紧的石膏夹板及包扎物，抬高肿胀肢体。
3．保持呼吸道通畅，按病情需要分别给予吸痰、给氧、高压氧疗、气管切开、人工呼吸器等护理，加强口腔、会阴及皮肤护理，防止吸入性肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症。
4．准确及时采取并送检各化验标本。
5．给予低脂饮食，禁食脂肪餐，昏迷病人应禁食。
(五)常见护理问题及措施
护理问题1：气体交换障碍
护理措施：
(1)正确执行抗脂酸医嘱，注意配伍禁忌以确保疗效。
(2)建立口腔、呼吸道、肺部卫生措施，防止继发感染。
(3)采取积极有效的改善组织缺氧措施如给氧、吸痰、高压氧、人工呼吸器等。
护理问题2：组织灌流异常 脂肪滴入血引起。
护理措施：
(1)在24小时内补足血容量以纠正休克。
(2)正确使用抗脂栓药物并注意合理配伍。
(3)保暖、抬高伤肢，减少各压力点压力以促进血液循环。
(4)严格24小时液体出入量统计，应根据病情和各项监测指标掌握输血输液速度，制定输液计划防止再灌流损伤。在血液动力学稳定后，早期达到出入量的负平衡。
护理问题3：高热 由于脑缺氧体温中枢失衡引起。
护理措施：
(1)给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降低脑细胞耗氧。
(2)保持室内清洁、安静及合适的温度和湿度。
(3)及时更换汗湿被褥，定期口腔及皮肤护理防止继发感染。
护理问题4：有发生营养失调的可能
护理措施：
(1)正确使用抗脂栓药物。
(2)注意防止因再灌流和药物反应引起的水、电解质失衡。
(3)合理制订营养配膳计划，满足身体营养元素的摄入。
(4)昏迷病人禁食期间应及时给予鼻饲，神志清晰的病人应争取经口进食。
护理问题5：躯体移动障碍 由骨折及并发脂肪栓塞引起。
护理措施：
(1)运送、搬动、固定病人时切忌动作粗暴。
(2)维持伤肢与各管道之间的良好功能关系。
(3)抬高伤肢，减轻肿胀及各种增加压力的因素…
(4)定时翻身、拍背、协助排痰。定时按摩受压部位，防止褥疮发生。
(5)对昏迷、癫痫持续状态的病人，应加强特殊护理。安设床栏、约束带等，防止坠床或其他意外伤害发生。
护理问题6：烦躁、恐惧、依赖 由脂肪栓塞引起。
护理措施：
(1)脂肪栓塞发病极为突然，病人往往在短暂的烦躁和恐惧后迅速昏迷，护理人员往往因实施急救措施而顾不上安慰病人即病情恶化，护理人员应迅速调整、适应病情突变的紧张，集中精力，镇定自若地投入到抢救中。以自己紧张有序、沉着自信的工作行为影响病人的心理情绪。
(2)由于脂肪栓塞的昏迷期较之创伤后其他并发症引起的昏迷长。病人在昏迷期间，完全处于人事不知的依赖状态，应严格按昏迷常规处理。
(3)病情转归后，往往因为脑部后遗症使病人限于依赖之中不能自拔，应研究病人个性发展的背景及过程，帮助病人重新树立战胜疾病的信心，并逐渐完成自我护理。,,,0.0.0.0
29244,196, 一、护理目标
1、维持呼吸、循环等正常生理功能。
2、保证骨折固定效果，确保外固定满意。
3、缓解疼痛，减轻病人的痛苦。
4、科学地指导功能锻炼，使患肢功能恢复与骨折愈合同步发展。
5、照顾生活，满足生理、文化等生活需求。
6、合理安排营养饮食，保持机体营养代谢需要。
7、有效的预防全身及局部并发症。
8、加强心理护理，保持心理健康、并指导提高自我护理、自我照顾能力。
二、护理观察
1、一般项目 如精神、情绪、饮食、睡眠、营养状况、大小便及体温、脉搏、呼吸、
血压等。
2、外固定情况 外固定装置是否有效，夹板松紧度是否适宜，石膏有无断裂、石膏筒内肢体是否松动或挤压、牵引重量是否适宜、牵引滑轮是否灵活、牵引锤是否落地等。
3、肢端血液循环。
4、疼痛 ①了解疼痛的性质及程度，确定引起疼痛的病因。②观察发生疼痛时病人 的状况及伴随症状，观察全身及局部情况，检查有无发热、水肿、出血、感觉异常、放射痛、意识障碍等体征。③通过应用缓解疼痛的有效方法，如制动肢体、矫正体位、解除外部压迫等进一步确定引起疼痛的原因。
5、体位 体位是否正确，肢体是否按治疗要求摆放与固定。
6、患肢外固定处与身体受压处皮肤有无红肿、水疤、破溃，有无胶布过敏反应，骨牵引针孔有无红肿、脓液渗出。
7、手术后病人除体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征外，伤口有无渗血、出血及感染征象。
8、功能锻炼后的反应 锻炼时是否伴有疼痛及疼痛的性质，是否伴有肿胀、麻木等不适。
三、一般护理
一般护理包括心理护理、饮食营养护理、生活护理及预防褥疮、泌尿系感染、呼吸道 感染等并发症。
四、常见护理问题及措施
护理问题1：生命体征异常改变
严重创伤引起多处骨折、开放性骨折、多脏器损伤时会影响生命体征改变，严重骨折后并发症如休克、脂肪栓塞综合征、成人呼吸窘迫综合征、挤压综合征等，甚至造成病人死亡。
护理措施：
(1)危重病人应尽快转送ICU病房，如果条件不具备，亦应动用各类监护设备，严密观察病情变化及生命体征的改变。
(2)熟悉各种严重创伤、创伤并发症的病理变化及临床表现，一旦发现异常能早期做出正确判断，及时提出相应的治疗护理措施。
(3)监护由专人负责，制定严密的护理观察计划及护理方案，严格履行交接班制度。
(4)建立有效静脉通道，以保证输血输液及抢救用药。
(5)认真做好观察记录，对病人神志、呼吸、脉搏、体温、血压、贫血征象、尿量、尿质、中心静脉压、肺动脉楔压、用药、吸氧情况及反应等均做出详尽的记录。
护理问题2：疼痛
除创伤、骨折引起病人疼痛以外，固定不满意、创口感染、组织受压、缺血也会引起
疼痛。由于病因不同，疼痛的性质也不同。
护理措施：
(1)加强临床观察，区分辨别疼痛的不同性质及临床表现，以确定引起疼痛的不同原因。一般来说，手术伤口疼痛于术后l一3日剧烈，并逐日递减缓解；创伤、骨折引起的疼痛多在整复固定后明显减轻，并随着肿胀消退而日趋缓解；开放性损伤合并感染多发生在创伤2-4天后，疼痛进行性加重或呈搏动性疼痛，感染处皮肤红、肿、热，伤口可有脓液渗出或臭味，形成脓肿时可出现波动；缺血性疼痛为外固定物包扎过紧或思肢严重肿胀所致，表现为受压组织处或肢体远端剧烈疼痛，并伴有皮肤苍白、麻木、温度降低，缺血范围较大或较严重者可表现出被动伸指(趾)时疼痛加剧。
(2)针对引起疼痛的不同原因对症处理。创伤、骨折伤员在现场急救时予以临时固定，以减轻转运途中的疼痛，并争取及时清创、整复；发现感染时通知医生处理伤口，开放引流，并全身应用有效抗生素；缺血性疼痛须及时解除压迫，松解外固定物，如已发生压疮应及时行褥疮护理；如发生骨筋膜室综合征须及时手术，彻底切开减压。
(3)对疼痛严重而诊断已明确者，在局部对症处理前可应用吗啡、度冷丁、强痛定等镇痛药物，减轻病人的痛苦。
(4)在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防止粗暴剧烈，引起或加重病人疼痛。
(5)如治疗护理必须移动病人时，应事先向病人说明必要性，取得病人配合。在移动过程中，对损伤部位重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成；
(6)断肢(指)再植术后病人肢体疼痛应及时判明情况，有效镇痛，防止因疼痛刺激血管痉挛而影响再植肢体的成活。
(7)截肢术后如患肢疼痛，应向病人耐心解释，一般可随时间的推移而自行消失，不须应用镇痛药物镇痛。
(8)采用非侵袭性镇痛方法，如控制焦虑，建立良好的护患关系，利用视觉或触觉分散法分散或转移病人的注意力。另外，利用冷敷、热敷、按摩及皮肤搽剂，也能起到骨折病人 镇痛效果。
护理问题3：肿胀
骨折或软组织损伤后伤肢局部发生反应性水肿，另外骨折局部内出血、感染、血循环障碍等也会造成伤肢不同程度的肿胀。
护理措施：
(1)迅速查明引起肿胀的原因，及时对症处理。
(2)适当抬高患肢，如无禁忌应早期恢复肌肉关节的功能锻炼，促进损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防止、减轻或及早消除肢体肿胀。
(3)损伤早期局部可冷敷，降低毛细血管通透性，减少渗出。使损伤破裂的小血管及时凝固止血，减轻肿胀。
(4)如肢端肿胀伴有血循环障碍，应检查夹板、石膏等外固定物是否过紧，若固定过紧应及时解除压迫。
(5)对严重的肢体肿胀，要誓惕骨筋膜室综合征发生，及时通知医生做相应处理。
(6)断肢再植术后引起肢体肿胀的原因很多，包括①静脉回流不足；②清创不彻底、反应性肿胀剧烈f②肢体断面巨大血肿；④离断肢体缺血时间过长，造成相应的细胞肿胀和组织间隙水肿；⑤创面感染、体位不当、淋巴回流障碍等。一旦发生，及时通知主管医师，仔细查明原因，对症处理。
(7)因感染引起的组织肿胀，除通知医师处理局部伤口，拆线、引流、抗生素湿敷外，应及时应用有效的抗生素。
护理问题4：患肢血液循环异常
患肢血液循环异常除骨折时合并主要动静脉血管损伤外，止血带应用不合理，包扎固定过紧，肢体自身肿胀严重等都是造成患肢血液循环障碍的重要原因，观察和防止患肢血液循环障碍，是护理骨折病人的重要内容，对四肢骨折病人尤为重要。
护理措施：
(1)由于骨折后的固定包扎，往往不能直接观察受伤部位血液循环状况，而肢体远端能间接反应患肢血供情况，因此视为观察重点。
(2)严密观察肢端有无剧烈疼痛、肿胀、麻木感，皮肤有无温度降低、苍白或青紫。
发生以上情况说明肢端血液循环障碍，须立即查明原因，对症治疗。
(3)肢端甲床充血时间延长和脉搏改变，是患被动脉损伤或受压受阻后的临床表现。 但由于动脉压力高，其症状往往迟于静脉受压后的临床表现。因此，此项指标不能做为早期诊断的依据。
(4)肢体局部受压，如夹板的棉压垫、石膏内层皱褶或肢体骨凸处可表现为持久性局限性疼痛。当皮肤组织坏死后，疼痛可缓解。因此对任何异常疼痛应提高警惕，必要时打开外固定物直接观察。
(5)对血液循环不良的肢体，除对症治疗外，肢体抬高略高于心脏水平。如位置过高，会加重缺血，并严禁热敷、按摩、理疗，以免加重组织缺血、损伤。
护理问题5：科学指导功能锻炼
护理措施：
(1)向病人宣传锻炼的意义和方法，使病人充分认识功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动运动锻炼。
(2)认真制定锻炼计划，并在治疗过程中，根据病人的全身状况、骨折愈合进度、功能锻炼后的反应等各项指标不断修订锻炼计划，增删锻炼内容。
(3)一切练功活动均须在医护人员指导下进行。随着骨折部位稳定程度的增长及周围损伤软组织的逐步修复，功能锻炼循序渐进，活动范围由小到大，次数由少渐多，时间由短至长，强度由弱增强。具体方式方法大体可分为三个阶段。
骨折早期 伤后1-2周内，伤肢肿胀疼痛，骨折端不稳定，容易再移位。此期功能锻炼的主要形式是患肢肌肉舒缩运动，如前臂骨折时做握拳和手指屈伸活动，股骨骨折做股四头肌舒缩运动，原则上骨折部上、下关节不活动，身体其他部位均应进行正常活动。此期间功能锻炼的主要目的是促进患肢血液循环，以利消肿和稳定骨折。
骨折中期 2用后伤肢肿胀消退，疼痛减轻，骨折端纤维连接，并逐渐形成骨痂，骨折部趋于稳定。此期锻炼的形式除继续增强患肢肌肉舒缩活动外，在医护人员或健肢的帮助下逐步恢复骨折部上、下关节的活动，并逐渐由被动活动转为主动活动。伤后5-6周，骨折部有足够的骨痂时，可以进一步扩大活动范围和力量，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。
骨折后期 骨折临近愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动和负重锻炼，使各关节迅速恢复正常活动范围和肢体正常力量。
(4)功能锻炼以病人不感到疲劳，骨折部位不发生疼痛为度。锻炼时患肢轻度肿胀，经晚间休息后能够消肿的可以坚持锻炼，如果肿胀较重并伴有疼痛，则应减少活动，抬高思肢，待肿胀疼痛消失后再恢复锻炼。如果疼痛肿胀逐渐加重，经对症治疗无明显好转并伴关节活动范围减小；或骨折部位突发的疼痛时，均应警惕发生新的损伤，暂时停止锻炼并及时做进一步的检查处理。
(5)功能锻炼以恢复肢体的固有生理功能为中心。上肢要围绕增强手的握力进行活动；下肢重点在训练负重行走能力。
(6)功能锻炼不能干扰骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活动，如外展型肱骨外科颈骨折不能做上肢外展运动；内收型肱骨外科颈骨折不能做上肢内收运动；尺桡骨干骨折不能做前臂旋转活动；痉腓骨干骨折不能做足的内外旋转运动。
护理问题6：肢体功能障碍
骨折、脱位、神经血管肌肉肌腱损伤都会造成肢体不同程度的功能障碍，骨折后期各种并发症也会导致功能障碍发生。
护理措施：
(1)创伤后及时正确的急救与治疗是减少日后发生功能障碍的关键。
(2)保证有效的固定，及时检查调整外固定，使骨折顺利愈合。
(3)及时正确的功能锻炼是促进骨折愈合，防止关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等并发症的重要措施。
(4)对肢体永久性功能丧失(如截瘫、截肢)的病人及时行康复治疗，加强其他肢体的功能代偿训练。
护理问题7：创口感染
伤口感染发生在开放性骨折未得到清创或清创不彻底时，重者可引起化脓性骨髓炎， 影响骨折愈合，严重者合并全身性感染，威胁病人生命。
护理措施：
(1)现场急救及时正确，避免伤口二次污染及细菌进入深层组织。
(2)争取时间，早期实施清创术。
(3)增强病人体质，注意加强营养，及时治疗贫血、低蛋白、营养不良及糖尿病等疾病，增强机体抗病能力。
(4)使用有效抗生素积极控制感染。
(5)注意观察伤口，伤口疼痛性质的改变常为最早期征象。此外，注意观察伤口有无红肿、波动感，一旦发生感染，应及时进行伤口处理。
(6)对伤口污染或感染严重者，应及时拆除缝线敞开伤口，并实施引流，抗生素湿敷等治疗。
护理问题8：缺乏手术治病的知识
部分骨折病人需要采取手术治疗，亦有部分病人取得功能复位后没有手术的必要。因此，是否采取手术治疗应根据病情、治疗等情况决定。
护理措施：
(1)对经非手术治疗虽未能达到解剖复位，而已经功能复位达到治疗效果的病人，应体谅其恳切手术的心情，并向其解释治疗的意义及目的，并讲清手术可能带来的不利影响，使病人解除思想顾虑，安心治疗。
(2)对须手术的病人应讲明手术治疗的目的、定义和重要性，通过成功病例的宣传，打消病人顾虑，树立战胜疾病的信心，取得病人的配合。
(3)向病人讲述术前的注意事项，以保证术前有稳定的情绪和良好的睡眠；戒除不良生活习惯如禁烟、禁酒，术前应根据条件做好洗头、擦浴、更换衣服等卫生准备。
(4)向病人介绍术后注意事项，以保证术后能主动配合，如练习深呼吸、床上大小便等。
(5)根据病人的种种顾虑做相应的解释工作，如耽心麻醉意外、医师技术水平等，解除病人的盲目担忧。
(6)向病人家属说明手术中可能出现的问题，使病人家属有充分的思想准备。
护理问题9：应激的心理反应
因病人的个人性格、年龄、职业、文化修养、社会环境的不同，其心理表现差异很大。特别是伤势较重，可能会遗留较严重的生理功能减退或障碍者，其精神状态势必会受到影响，如忧郁、消沉、悲观失望，过多的考虑到家庭和个人前途等问题，不利于治疗。
护理措施：
(1)有针对性的进行医疗卫生知识宣传教育，及时了解病人的思想情绪活动，通过谈心、聊天，有的放矢的进行思想工作和心理护理。
(2)对截肢、截瘫等遗留严重残疾的病人，要注意保护他们的自尊心，使之既要敢于面对现实承认残疾，又要树立勇气战胜伤残。
(3)认真帮助病人找出不利于疾病恢复的因素和解决克服的措施，使病人能自觉配合治疗护理。
(4)尽可能早期恢复功能锻炼及康复治疗，鼓励病人从事力所能及的活动，使他们树立生活的信心和勇气。
(5)护理操作要轻柔认真，在病人面前谈话适当，每天注意向病人报告病情好转的佳音，包括微小的病情进展，不谈有损病人情绪的话。
(6)生活上多关心病人，帮助其解决实际困难。对家庭经济较困难而顾虑重重的病人，应同医师协商，从各方面注意节约费用，尽量减少经济负担。
(7)保持生活规律，动员病人积极参与文化生活，如聊天、看书看报、收听广播或录音、看电视、下棋打扑克，以及外出活动等。使病人生活内容丰富多彩，分散精力、克服不良心理。
护理问题10：恐惧
突然意外的创伤易使病人产生恐惧心理。
护理措施：
(1)护理人员在病人面前切忌表现出惊慌、忙乱、烦躁或不屑一顾的轻视态度，应以良好认真的服务态度，从容镇定的神情，熟练准确的操作技术取得病人的信任。
(2)及时止血、镇痛，使病人脱离生理痛苦反应，从而稳定情绪。
(3)对病人进行有针对性的卫生宣传，简单介绍病情和同类病人救治成功的病例、医院救治的经验及伤病良性转归的可能，使病人建立安全感。
护理问题11：长期卧床引起的畸形
骨折后长期卧床病人肌张力持续减少，肌肉废用性萎缩，导致挛缩畸形，重则成为永久性畸形。
护理措施：
(1)长期卧床病人应睡硬板床，忌用各种软床。
(2)除根据病情及治疗需要安置特殊体位以外，四肢关节一般应摆放于功能位。
(3)长期卧床病人用砂袋、木板及约束带将足踩固定于功能位，被子等物不要压在足趾上，防止发生垂足畸形。
(4)对瘫痪肢体的关节肌肉要经常按摩、理疗，并注意坚持被动活动锻炼，防止发生关节挛缩、肌肉萎缩等畸形。
(5)骨折病人如病情无禁忌应及早开始功能锻炼，以防止日后发生骨质疏松、关节僵硬等并发症。
护理问题12：生活自理能力下降
严重骨折、下肢骨折、牵引、手术、截肢、截瘫等病人生活自理能力均有不同程度的下降。
护理措施：
(1)在生活上热情关心病人，尽量满足病人的生活要求，取得病人的信任和依赖。
(2)认真帮助病人饮水、进食、排便、翻身、读书、阅报，直至能生活自理。
(3)做好病室、病床、口腔及皮肤的清洁卫生工作，定期为病人擦浴、洗头、剪指甲、更换衣服床单，使病人感到舒适。
(4)对长期卧床病人，定时翻身、按摩、做好皮肤护理。
(5)注意调节饮食，加强营养。
(6)积极鼓励、协助病人功能锻炼和生活训练，使其早日能够生活自理。
护理问题13：营养代谢失调
护理措施：
(1)尽快纠正病人的悲观、消沉、紧张、恐惧等不良情绪，建立正常心态，保持健康的心理。
(2)建立规律的生活习惯，定时就餐，定时排便。
(3)鼓励病人进食，伤病或手术早期供给较清淡的饮食；病情稳定后及时调整高蛋白、高热量、高维生素饮食。
(4)根据病人的生活习惯及口味适当调整饮食，尽可能在病人喜欢的基础上调整营养结构。并保证食物结构多样化。
(5)多食用水果及含维生素多的蔬菜，避免进食易产气的食物，如牛奶、糖等。
(6)注意多饮水，防止便秘。
护理问题14：家庭不能配合
包括家庭不合睦，探视人员多，擅自将其他医院或含迷信色彩的治疗方法施用于病人。
护理措施：
(1)及时与家属建立联系，取得家属配合，向家属宣传配合治疗的意义，指出家庭关系紧张对病人所造成的危害，使家属明白家庭因素在治疗护理过程中的重要作用，从而取得家属的密切配合。
(2)治疗期间应严格限制探视人员，即使病情稳定康复治疗时，也应限制探视人员的人数、探视时间，并要使家属明白过多打扰病人将影响治疗护理工作的正常进行，不利于病人的休息及伤病恢复。
(3)绝不允许擅自将其他药物、偏方等应用于病人，干扰正常系统的治疗，并要在早期向家属进行宣传，让家属了解这种做法的危害性。,,,0.0.0.0
29245,196,"过敏性紫癜又称紫癜,是侵犯皮肤或其他器的毛细血管及小动脉的一种过敏性血管炎，多发生与男性儿童，特点是血小板不减少性紫癜，常伴腹痛及关节症状。
主要临床表现：
好发于3~10岁儿童，开始出现皮肤及粘膜紫癜，并有发热头痛，不适及食欲不振。偶儿以腹绞痛或关节痛为主要表现。最早的皮肤表现为小而分散的淤点式荨麻疹样皮疹，一般在一天以变为出血性的。好发于四肢伸侧及臀部，呈对称性。约有50%病例发生肾损害，从轻度肾炎到严重的肾功能衰竭。
治疗原则：
1. 设法除去致敏因素。
2. 单纯者可用复方路丁、钙剂、维生素C、抗组治胺制剂。
3. 发热及关节炎可用皮质类固醇激素，但不能阻止肾脏侵犯，对顽固的慢性肾炎者可加免抑制剂。
4. 中医疗法：根据本病的临床症状辩证论治。
护理重点：
1. 慎用易引起过敏的药物及食物。
2. 加强体育锻炼防止上呼吸道感染及病毒感染。
3. 注意保暖避免寒冷刺激。