人工关节置换术护理计划

 骨性关节炎(退化性关节炎，Osteoarthritis)是目前施行人工关节置换术最常见的原因。当关节炎较严重时，关节面软骨会严重磨损破坏，甚至出现变形，往往会导致疼痛、功能受限及行走不便，此时保守治疗多成效不彰，人工关节是最佳的选择。其它如类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死，较严重时亦常考虑人工关节置换。

　　临床护理计划

　　术前护理

　　了解病人全身情况，如心、脑、肺、肝、肾功能是否能胜任手术。对病人全身情况进行评估，制订预见性护理措施。指导、鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素、高钙质、纤维素丰富的饮食，提高病人的抗病能力。对吸烟者劝其戒烟，并指导病人练习深呼吸、咳嗽、咳痰。协助医师选择好大小、型号合适的髋关节假体。

　　严格备皮，注意全身和局部皮肤清洁，观察关节周围皮肤的条件，如有皮肤破损、虫咬搔痕、化脓性感染病灶、足癣等需治愈后才能手术。病人要洗全身澡，局部皮肤反复擦洗，剪去趾（指）甲，人工髋关节置换术术前必须避免作患侧肌内注射，避免可能产生的感染灶。

　　卧木板床休息，行持续皮肤牵引制动患肢，缓解放松髋关节周围软组织，以利于手术操作，其护理详见牵引护理章节。术前2～3天开始应用抗生素，以减少髋部感染机会。术前1日及手术日病人准备及物品准备基本同颈椎病术前准备(去掉沙袋、手套，另加枕头及牵引用物，以备术后抬高、制动患肢)。

　　手术开始前使用预防性抗生素.

　　术后护理

　　【一般护理】

　　⑴髋关节人工关节置换术后护理

　　①老年病人术后护理特点。髋关节人工关节置换术大多是老年病人，老年病人全身免疫系统功能低下，临床上以心肺功能低下尤为明显，长期卧床易发生心肺疾患。手术中接受了相当多量的输血和补液，所以术后要严密观察病人的血压、脉搏、尿量、中心静脉压、严格控制输液量和滴速。为预防肺部并发症，麻醉清醒后就可以给予头高位45°，使病人有较好的通气量。术后3~5日给半坐卧位，定期协助病人更换体位，帮助搬动患肢，翻身拍背，以利肺部分泌物的引流，并鼓励病人作深呼吸和咳嗽咳痰，预防肺部感染。
②基础护理。预防褥疮，保护骨突部位，用海绵、软枕分垫臀部、下肢。使其卧位舒适，同时鼓励病人多吃蔬菜、水果、多喝水，预防便秘。

　　③体位。术后髋关节多需作下肢皮肤牵引，置于外展中和旋转位，用硬的三角形枕头，固定在两下肢之间，以避免病人在苏醒过程中发生髋关节极度屈曲、内收、内旋，而造成髋关节脱位。三角形枕头可固定5~14日，它的利用，特别有利于各非手术侧卧位，患肢膝关节和小腿下放置棉垫，以避免皮肤和神经干的不必要的压迫。搬运病人及使用使盆时要特别注意，应将骨盆整个托起，切忌屈髋动作，防止脱位。如果病人发生剧烈的髋关节疼痛，肢体变得内旋或外旋位时，应立刻报告医生，进一步明确有无脱位的可能。

　　④栓塞性静脉炎观察护理。术后患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张，体温多不超过38.5℃，常有轻度全身性反应时，应警惕深静脉栓塞的可能及时报告病情。

　　⑤功能锻炼：术后2~3周病人可扶双拐下地（不负重），以后6周扶单拐3个月后可脱拐行走。

　　⑥出院指导：

　　继续进行屈髋操练，术后6周时，髋关节屈曲可达90°。

　　侧卧位时，两膝间放置2只枕头，不允许向手术侧肢体侧卧位。

　　日常个人卫生，如上厕所、洗澡等，应避免髋关节过度屈曲，不坐低凳，若有胸痛、小腿胩胀，髋部红肿或切开部位出血或流脓，或尿路感染等应及时就医。

　　术后6周复查，摄X片，观察假体松动或位置有无改变，如果病人情况良好，应鼓励病人增加活动量，特别加强髋关节外展肌，屈髋、屈膝肌的操练。但必须避免髋关节遭受应力，如爬梯、跳、跑、提重物等。

　　手术后因肺炎、龋齿、尿路感染等引起菌血症，从而导至髋关节晚期感染的发生，因此全髋术后病人如需拔牙或泌尿生殖系统手术等任何可能引起菌血着的情况，均应给予预防履抗生素治疗，并要严密观察髋关节有无任何感染症状。

　　体肥胖的病人要适当减肥。

　　⑵膝关节人工关节置换术术后护理：全身护理与髋关节人工关节置换术相同。
①石膏护理。术后患肢常用石膏筒或托固定，可抬高患肢，略高过右心房水平，冬天用护架撑被，避免重物压迫足趾，严密观察伤口渗血及足趾血循环，如有紫绀、苍白、皮温降低、按压后回血缓慢等血循环障碍，石膏压迫过紧的表现时，应及时放松绷带，石膏筒正中切开或给予局部开窗减压等措施，要认真听取病人的主诉，不随便给镇痛剂。

　　②引流管的护理。严格灭菌，保持引流管通畅是防止膝关节感染的重要因素之一，术后可采用负压引流瓶或（袋），为防止引流管滑脱和曲折，用别针将引流管固定在床单上，一般术后8分钟引流物量多，易堵塞管腔，要经常挤捏皮管，保持有效的引流通畅，注意观察引流液的色、质、量并记录。采用负压引流瓶或（袋），为防止引流管滑脱和曲折，用别针将引流管固定在床单上，术后48~72小时拔除引流管。

　　③功能锻炼与恢复。人工膝关节置换术后24小时就应鼓励病人作关节功能锻炼，术后早期病人有惧怕疼痛的心理，可帮助病人作患肢的被动屈膝活动，大于70°，数天后改为股四头肌操练和伸膝，屈膝主动活动，对邮局膝不能达90°者应及时报告医生处理，以免关节粘连或关节内感染，膝关节置换用骨水泥的病例，术后3周可作部分负重，不用骨水泥的病人应于1个月后部分负重，即需用单拐行走，术后2个月骨关节脱位机会最大，应注意避免坐矮凳，体胖者减肥若病人主诉行走有痛感，要考虑有无假体的早期松动可能，应及时摄片复查。

　　【心理护理】

　　人工全髋关节置换多适用于高龄病人。病人长期卧床不能行走，而且强迫体位，一切生活均需他人照顾，不仅自己痛苦，而且增加亲人的麻烦，迫切要求手术的心情比较强烈。但又担心自己年龄大，手术创伤能否影响生命的再延续，手术一旦失败致残，日后如何生活。心理压力大，情绪低落，忧愁而焦虑。护士要主动、热情地了解病人的心理动态，有的放矢地实施心理安抚与疏导，如向其讲明手术的治疗意义，目前先进的治疗方法及良好的预后效果，术前、术后及康复期锻炼的注意事项及如何配合治疗和护理。使病人有所心理准备，消除病人的紧张情绪和顾虑，充分调动病人的主观能动性，以达到良好的治疗效果，提高病人晚年的生活质量。
【病情观察】

　　及时了解病情及术中情况，严密监测生命体征，密切观察病人神志、尿量。输液速度不宜过快，应保持在40～60次／分，严格记录出入量。保持呼吸道通畅，持续氧气吸入2～4L／min，血氧饱和度保持在95％以上。密切观察患肢血运、感觉，运动有无异常，是否肿胀，如发现异常，立即通知医师处理。

　　连接负压引流装置，保持引流通畅，密切观察引流量、色及其性质。如术后4～6小时内引流量超过300ml，应立即通知医师，并做好止血、输血及手术止血准备。注意刀口渗血，保持刀口敷料清洁干燥。刀口靠近会阴部，排便时注意保护避免污染，敷料一旦被血液浸透、污物污染要及时给予更换，以防刀口感染手术失败。如手术l～2周后体温升高，脉搏增快，患肢肿胀，刀口渗液较多，病人食欲不振，应警惕刀口感染、排异反应的发生，立即通知医师，采取相应的处理措施。

　　及早鼓励病人半坐位、深呼吸、咳嗽排痰，必要时叩背协助病人排痰。鼓励病人多饮水，排便后及时用温水清洗会阴部，保持会阴部清洁。按时协助抬臀，并按摩受压皮肤，以预防呼吸道、泌尿系感染及褥疮等并发症的发生。

　　【治疗护理】

　　由于人工关节置换多适用于老年人，而老年人又常合并心、肺、脑血管等老年疾病，所以输入液体不宜过多、过快，并要严密监测心电图、脉搏、血压及尿量的变化。合并糖尿病的病人要严禁糖的输入，严格掌握胰岛素的用药剂量、时间，使血糖控制在一定范围内，不可发生高血糖或低血糖。合并高血压的病人用药剂量、时间应准确，密切观察血压变化，不可降的过低过快或忽高忽低，应维持血压在平稳状态。

　　【健康教育】

　　认真仔细向病人讲明体位的正确放置，牵引期间的注意事项，功能锻炼的方法、时间及重要性。使病人心理上有所准备，很好地配合治疗和护理。人工膝关节置换术后24小时就应鼓励病人作关节功能锻炼，术后早期病人有惧怕疼痛的心理，可帮助病人作患肢的被动屈膝活动。髋关节人工关节置换术后l～2天，即可鼓励病人每天进行双下肢的股四头肌等长舒缩及踝关节背伸、跖屈、趾伸运动。术后2～3天床上半坐位，他人扶持下患肢不负重练习床旁站立。一般术后l～2周他人帮助下，逐渐患肢不负重扶双拐下床练习行走。出院后仍要继续加强营养及患肢的功能锻炼，逐渐过渡到扶单拐行走。术后3个月内，卧位时双下肢之间仍要用枕头分开，使患肢保持外展中立位，避免患肢内收、外旋及过度屈髋。严禁将患肢搭在另一条腿上及做盘腿动作，以防人工髋关节假体脱出。术后3个月来院拍片复查，根据假体稳定情况确定弃拐时间，一般术后3个月弃拐行走。