第三节 护理诊断
护理诊断是护理程序第二步骤，是在评估的基础上对所收集的健康资料进行分析，从而确定服务对象的健康问题或生命过程的反应，做出护理诊断和进一步制定护理计划奠定了基础。
一、护理诊断的概念及命名意义
护理诊断的概念[重点内容] [掌握内容]
护理诊断----是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。
护理诊断的命名意义[了解内容]
在护理工作中，使用统一命名的护理诊断具有以下意义：
促进护理学科的发展
有利于临床护理质量的提高
引导护理教育和研究向专业化方向发展
促进护理信息管理现代化
二、护理诊断的发展史[了解内容]
1．护理诊断的概念于1950年由美国的麦克迈纳斯首先提出。
2．1953年弗吉尼亚认识到护理计划中应包括护理诊断这一步骤，并提出护理诊断应有具有一定资格的人去完成。
3．1973年，美国护士会出版的《护理实践标准》将护理诊断纳入了护理程序，并授权在护理实践中使用。
4．同年在美国全国护理诊断会议上，提出了护理诊断的基本框架，并成立了“全国护理诊断分类小组”，旨在对现行的以应用于临床的护理诊断方法给与推广、考察和确认。
5．1982年4月召开的第五次会议将分类小组改名为“北美护理诊断协会”。
6．北美护理诊断协会每两年召开一次会议，修订和增补一系列护理诊断。
三、护理诊断的分类方法及标准[重点内容] [掌握内容]
护理诊断分为现存的、潜在的、健康的和综合的几种类型。
现存的护理诊断
----是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。书写时，通常将“现存的”省略。
潜在的护理诊断
----是指服务对象目前尚未发生问题，但因为有危险因素存在，若不进行预防处理就一定会发生的问题。用“有——的危险”进行描述。
健康的护理诊断
----描述的是个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床判断。
综合的护理诊断
----是指一组由某种特定的情景或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。
四、护理诊断的组成部分[掌握内容] [熟悉内容]
名称：名称是对健康状况的概括性描述。应使用标准的护理诊断，利于护士之间交流和护理教学规范。
有皮肤完整性受损的危险：与局部组织长期受压有关。
定义：定义是对名称的一种清晰的、正确的表达，并以此与其他诊断相鉴别。
例如：压力性尿失禁----个人在腹内压增加时立即无意识地排尿的一种状态。
反射性尿失禁----个体在没有要排泄或膀胱满胀的感觉下可以预见的不自觉地排尿的一种状态。
诊断依据
诊断依据----是作出护理诊断的临床判断标准。
----是病人所具有的一组症状和体征、有关病史、危险因素。
----对于潜在的护理诊断，其诊断依据则是原因本身（危险因素）。
诊断依据依其在特定诊断中的重要程度分为主要依据和次要依据。
主要依据----是指形成某特定诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史，是诊断成立的必要条件。
次要依据----是指在形成诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及病史，对诊断的形成起支持作用，是诊断成立的辅助条件。
例如：便秘的主要依据是“粪便干硬，每周排大便不到三次”，次要依据是“肠鸣音减少,自述肛门部有压力和涨满感，排大便时特别费力并感到疼痛，可触到肠内坎塞粪块，并感觉不能排空”。
相关因素
相关因素----是指造成服务对象健康状况改变或引起问题产生的情况。
常见的相关因素有以下几个方面：
病理生理因素
例如：“体液过多”的相关因素可能是右心衰竭。
心理因素
例如：“活动无耐力”的相关因素可能是有疾病后服务对象处于较严重的抑郁状态引起。
治疗因素
例如：“语言沟通障碍”的相关因素可能是使用呼吸机是行气管插管。
（四）情景因素
例如：“睡眠型态紊乱”的相关因素可能与住院后环境改变有关。
（五）年龄因素
例如：不同年龄有不同的心理、生理特征。
五、护理诊断的形成过程
护理诊断形成过程包括三个步骤：
----分析资料；
----确认健康问题、危险因素和服务对象的需求；
----形成护理诊断。
戈登的护理诊断的陈述应包括3部分：
----健康问题
----症状或体征，例如：急性心梗时心绞痛是此人健康问题的重要特征。
----原因，因人而异，例如：失眠的原因很多，有焦虑、饥饿、环境改变、体位不舒适等。
一个完整的护理诊断通常由三部分构成：（又称PES公式）
----健康问题
----原因
----症状或体征
例如：排便异常（P）：便秘（S）：与生活方式改变有关（E）
六、护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别[新知识]
1．临床判断的对象不同[了解内容]
2．描述的内容不同：护理诊断面熟的健康问题的反应，医疗诊断描述的是一种疾病。
决策者不同
研究重点不同
解决问题方法不同
应用范围不同：护理诊断用于个人、家庭、社会等，医疗诊断用于个体、疾病。
诊断数量不同：护理诊断有多个，医疗诊断只有一个。
变化不同：护理诊断根据病情变化而变化，医疗诊断一经确诊不会改变。
七、书写护理诊断的注意事项 [重点内容] [难点内容]
1．护理诊断所列名称应明确，简单而易懂。
2．护理诊断是护理措施能解决的问题。
3．一个护理诊断应是一个健康问题。
4．护理诊断应指出护理方向。
5．列出护理诊断应贯穿整体护理的观点。
6．避免使用可能引起法律纠纷的语句。
7．避免价值判断。
重点：1．护理评估、护理诊断的概念
2．护理评估的内容、方法及护理诊断的分类方法
3．护理诊断的组成及书写注意事项
思考题：请你为一位胸部损伤、肋骨骨折的女性患者列出其可能存在的护理诊断并按照马斯洛需要层次论进行排序。
第四节 护理计划
护理计划----是护理程序的第三步，是护士在评估及诊断的基础上，对病人的健康问题、护理目标及护士所要采取的护理措施的一种书面说明，通过护理计划，可以是护理活动有组织、有系统地满足病人的具体需要。
一、护理计划的目的及意义[了解内容]
1．指导护理活动
2．实现个体化护理
3．有利于护士之间沟通
4．提供护理评价的标准
5．增进护患关系：在与病人制定护理计划时增进了相互了解
6．提高护士的业务水平和能力
二、护理计划的种类（了解）
----入院计划：例评估后制定的综合计划
----住院计划：住院过程中出现的新的问题所制定的新计划
----出院计划：按出院后的需求制定
三、护理计划的过程[熟悉内容]
（一）排列护理诊断的顺序[难点内容]
1．首优问题：直接威胁生命的需要立即解决的。
2．中优问题：虽不直接威胁生命，但也能影响健康或情绪的。
3．次优问题：与之关系不大
（二）排列护理诊断顺序应遵循的原则[掌握内容] [新知识]
1．按马斯洛的人类基本需要层次论进行排序。最常用的方法
2．注重护理对象的主观感受。病人感受最深，尊重病人的选择
3．关于潜在问题（危险的护理诊断）
4．分析判断护理诊断之间的关系
5．护理诊断顺序的可靠性
（三）确定预期目标
1．目标的种类
----短期目标：相对时间较短
----长期目标：较长时间完成
2．目标的陈述方式
----主语
----谓语
----行为标准
----条件状语
（四）确定预期目标的注意事项[掌握内容]
----目标应以服务对象为中心
----目标应有明确的针对性
----目标应切实可行
----目标应具体
----目标应有时间限制
----目标必须有据可依
----关于潜在并发症的目标
（五）制定护理措施[掌握内容]
护理措施是有助于实现预期目标的护理活动及其具体实施方法。护理措施的制定必须针对护理诊断提出的原因，结合服务对象的具体情况，运用护理知识和经验作出决策。
护理措施的分类
——独立性护理措施
——合作性护理措施
——依赖性护理措施
制定护理计划的注意事项
——护理措施必须有一定的理论依据
——护理措施应有针对性，针对护理的相关因素
——护理措施切实可行
——护理措施应保证病人的安全
——护理措施要具体细致，有指导性，护士与病人能准确执行
——鼓励服务对象参与制定护理计划
（六）护理计划的书写
书写格式一般包括：护理诊断、预期目标、护理措施和评价。
护理实施——是护理程序的第四步骤，是将护理计划付诸实施的过程。
第五节 护理实施
一、实施过程[熟悉内容]
（一）实施前的思考
——做什么
——谁去做
——怎样做
——何时做
（二）实施前准备
1．重新评估
2．检查和修改护理计划
3．准备实施护理措施所需要的技能和知识
4．决定是否需要其他人员的帮助
5．准备服务对象及环境
（三）实施过程
二、实施护理计划的常用方法[掌握内容] [熟悉内容]
1．操作[难点内容]
2．管理：如有序安排、达到最佳
3．咨询：如回答病人的有关问题
4．教育：如相关知识的健康指导
5．指导：如相关知识的健康指导
6．沟通：交流、评估病人情况及护理措施落实情况
7．记录：计划落实情况
8．报告：及时向医生报告病情变化，身心等情况
三、护理实施的动态记录[熟悉内容]
1．护理记录的内容
护理记录的内容包括：实施护理计划后的服务对象的反应及护士观察到的效果，服务对象出现的新的健康问题与病情变化，所采取的临时性治疗、护理措施，服务对象的身心需求极其满足情况，各种症状、体征，器官功能的评价，服务对象的心理状态等。
护理记录的方法
——以问题为中心的记录
——重点记录表格
——问题、干预、评价系统记录表格
护理评价
护理评价——是护理程序的最后一个步骤，是一种有计划、有目的的和不断进行的活动。护理评价按预期目标所规定的时间，将护理后服务对象的健康状况与预期目标进行比较并做出评定和修改。
一、护理评价的目的及意义
1．了解服务对象对健康的反应
2．验证护理效果
3．调控护理质量
4．积累护理经验
二、评价过程[掌握内容] [熟悉内容]
（一）建立评价标准：计划阶段所确定的预期目标可作为护理效果评价的标准。预期目标对评价的作用有以下几个方面：
1．确定评价阶段所需要收集资料的类型；
2．提供判断服务对象健康资料的标准。
（二）收集资料
——证实主观资料
——收集资料应正确记录，简明扼要
（三）评价预期目标是否实现
1．列出实施护理措施后服务对象的反应
2．将服务对象的反应与预期目标比较，了解目标是否实现。
预期目标实现的程度分三种：（1）完全实现；（2）部分实现；（3）未实现。
（四）重审护理计划
1．在评价的基础上，对目标部分实现或未实现的原因进行分析，找出问题所在。可询问的问题有：
（1）所收集的基础资料是否欠缺准确？
（2）护理诊断是否正确？
（3）预期目标是否合适？
（4）护理措施是否得当？是否得到了有效落实？
（5）服务对象的态度是否积极，配合良好？
2．对健康问题重新评估后，做出全面决定。一般有以下四种可能：
（1）继续：问题仍存在，目标与措施恰当，计划继续进行。
（2）停止：问题已解决，停止采取措施。
（3）确认或排除：对可能的问题，通过进一步的收集资料，给予确认或排除。
（4）修订：对诊断、目标、措施中不适当之处加以修改。
三、护理质量评价
评价按时间分为：及时评价、阶段评价、最终评价。
重点：1．护理诊断排序应遵循的原则
2．制定护理目标、护理措施的注意事项
3．实施常用的方法及评价过程
思考题：护理程序在护理工作中的意义是什么？