胎死宫内是由什么原因引起的

胎死宫内

(一)发病原因
死胎的病因主要见于以下几种因素：
1.胎儿因素
(1)染色体畸形：20世纪60年代后期，加拿大Carr、法国Boues在光镜下明确了染色体畸形是人类胎儿死亡的一个重要原因。现在大量研究详细阐述了特定的胎儿染色体畸形与孕周、父母年龄、生育史和胎儿形态学的关系。与啮齿类的动物相比，人类染色体畸形的妊娠率非常高，这些妊娠会导致胚胎/胎儿死亡。染色体疾病随着妊娠孕周的延长，发病率直线下降。在6～15周流产中其发生率最高可达15%，在死胎(20周之后)中占6%，新生儿死亡中仅占0.5%。因此，在活产新生儿中仅能看到少数的染色体病。
(2)胎儿非染色体畸形：胎儿死亡中约1/4存在畸形，而畸形中将近50%是非染色体畸变所造成的，亦是导致自然流产和死胎的主要原因。然而，并不是所有的畸形都能在出生前就做出诊断，畸形检出率只有22.3%。单一畸形如无脑儿或其他神经管畸形，诊断相对简单，但有12%的神经管畸形是多发性先天性畸形综合征的一部分。表2所列为与死胎有关的非染色体异常所致畸形。
在以上所有病例中死胎的平均发生率为30%。先天性心脏病是最常见的畸形，发生率约8/1000，而8例中有3例为严重畸形。先天性心脏病围生儿死亡率相当高，多数死于宫内或产后早期。母亲有系统性疾病，如糖尿病，其先天性心脏病的发病率增加1倍，母亲有苯丙酮尿症，发病率亦增加。如果孕妇先前有过一胎为先天性心脏病儿，其再发率为1%～3%，若有二胎均为先天性心脏病患儿，则上升至10%。其次多见的是神经管畸形，发病率最高达1.5/1000，约占27%。脊柱裂的死胎率为10%，无脑儿为72%。国内外神经管畸形的发病率差异较大，我国南北方地区差异亦很大，北方发病率为6‰～7‰，占总畸形的40%～50%，而南方则为1‰。这种畸形主要为多基因遗传病，与环境关系非常密切，如因营养不良(维生素或叶酸缺乏)所致，改善后其发病率可明显下降。在美国，建议所有怀孕的妇女每天摄入0.4mg叶酸，若前次分娩有神经管畸形的胎儿，则为4mg/d，孕前3月即开始服用，研究发现其发病率至少下降70%。另有许多报道认为神经管畸形与性别有关，女性胎儿发病率高，且以无脑儿及上脊柱裂多见，男性胎儿以下脊柱裂多见，这可能与绒毛膜促性腺激素(HCG)不足或胚胎受体细胞对HCG不敏感有关。
脐膨出、腹裂和脑积水是临床常见畸形，但他们可能与其他疾病或综合征有关。脐膨出占所出生婴儿的1/3000，在活产儿中占1/4167，腹裂则为1/8000和1/12328，这两种畸形总的发病率为1/3448，死胎率为33%～50%。脑积水的发生与神经管畸形有关，发生率占1/1000，死胎率为12%～28%，脑积水在多发畸形中占32%，脐膨出和腹裂各占24%、50%。不均称型的侏儒症常常也有23%的死胎率。在产前诊断中，主要依靠有特异性的骨骼X线检查，其中有三种最常见的致命性侏儒症——thanantophoric侏儒、软骨成长不全、成骨不全Ⅱ型。
关节弯曲是另一种重要疾病，其发病率为1/5000～1/10000，但死胎率不能正确估计。任何一种综合征在宫内有多个关节弯曲或外展都能使胎儿肺发育不全增加，许多有关节弯曲的胎儿若同时有神经系统异常常常可以致死。Pena-Shokeir，Iethal pterygium，Neu-Laxova综合征是3种少见的关节弯曲综合征，但死亡率却非常高。
其他少见或罕见(发生率<1/3000)的高死胎率的非染色体畸形疾病和综合征，有短肢畸形，无心/无头畸形，无手并腿畸形，连体双胎，OEIS[脐膨出(omphalocele)，外翻(exstrophy)，肛门闭锁(imperforate anus)，脊柱缺陷(spinal defects)]，中枢神经系统中线缺陷，如前脑无裂畸形和喉头畸形。
(3)胎儿水肿：是指至少一个内脏腔隙中有水的蓄积，围生儿死亡率高。其病因通常可分为免疫性和非免疫性，两者之比为1∶9。免疫性疾病多继发于溶血性疾病，胎儿宫内死亡率占25%～35%。非免疫性胎儿水肿的发生率为0.3‰，其中心血管疾病占26%，染色体畸形占10%(畸形中45，XO即Turller综合征占了67%，21-三体综合症占23%)，其他还包括宫内感染、先天性肝、肾、肺部疾病、代谢性疾病、脐静脉血栓形成、孕妇全身性疾病(如严重贫血、白蛋白过少、糖尿病、重度妊高征等)，死胎率为50%～90%。胎儿水肿在产前约85%可以通过胎儿染色体组型、孕妇血型、TORCH感染方面检查、血常规、Betke-kleihaner试验及胎儿B超诊断出来。
(4)胎儿感染：胎儿感染是围生儿死亡的重要原因，但胎儿死亡时间较长有时亦会引起继发感染，在明确感染为胎儿死因时须与之相鉴别。以下介绍几种常见的病原体感染：
①弓形虫病：弓形虫病是一种流行甚广的寄生虫病，不同国家及同一国家的不同人群之间的感染率亦不同，波动于0.6%～94%不等，平均25%～50%左右。上海地区孕妇阳性率为5.3%。弓形虫感染后可进入网状内皮细胞和实质细胞，并大量繁殖，使感染的细胞结构消失、破裂，释放大量弓形虫速殖子，感染邻近细胞，使局部组织破坏，形成坏死灶，主要以中枢神经系统为主。如果孕期初次感染弓形虫，可经血到达胎盘，繁殖后通过胎盘进入胎儿血循环，导致不同程度胎儿/先天性感染或死胎。胎儿受感染的几率，随孕周的增加而增加，早、中、晚孕期分别为17%、25%和65%。晚孕期感染死胎发生率增加2倍。如感染发生在孕前，则胎儿感染率非常低(<1%)。临床上，弓形虫感染总的胎儿死亡率在12%左右。
②巨细胞病毒感染：巨细胞病毒是胎儿感染的重要病毒之一。它是疱疹病毒家族中大DNA病毒，其确切的致病机制还不十分了解，感染后的危害性主要有：A.在受感染器官中病毒慢性复制;B.脉管炎，它可一直延续到出生后导致慢性血管内凝血(DIC);C.免疫复合物形成，沉积在一些器官(如肾小球);D.细胞介导的异常。CMV先天性感染比其他宫内病毒感染发生率要高，占0.2%～2.2%，主要是IgM阳性的孕妇经胎盘传播所致。孕妇原发感染导致胎儿先天性感染的发生率为40%，胎儿死亡率为2%。孕妇为复发感染时，其先天性感染减少，且仅0～1%出现症状。