性腺发育不全

 最近收治一例非常罕见的病人，反复在重医，西南医院查性染色体，最终经我院确诊为46XX/46XY嵌合体性腺发育不全，并最终经过北京协和医院的我国两性发育异常的权威-田秦杰教授会诊后，行了腹腔镜条索状性腺切除。此类病人，常常因为反复的就诊，花费了不少钱财，误诊误治也很常见。下面简要叙述。
 
    性腺发育不全，是性发育异常比较少见的类型，最早由Turner首先描述，常见的为45XO染色体类型，另外还有46XX和46XY。而45XO/46XY ，46XX/46XY嵌合体则比较罕见。这类病人特别是染色体比较罕见的嵌合体类型，常常引起医生的误诊，并导致患者反复四处求医，浪费了时间，花去了病人的不少钱财，越医治越穷，最终却没有好的效果，有些没有及时手术，还可能遗留发生肿瘤的风险，给病人再增加额外的经济负担。所以这类患者和真两性畸形等其他的性别不清的鉴别很重要。
 
    性腺发育不全的类型很复杂，用Turner来命名这个疾病，是因为在1938年，Turner首先描述了7位成年女性有侏儒、性幼稚和肘外翻症状。1959年，发现此类典型病例的染色体核型为45，X。以后随着时间的推移和科学技术的进步，又陆续发现了染色体组型不同，临床症状有所差异的各种性腺发育不全的变型。所以严格来讲，Turner综合征只是性腺发育不全中的一类表现。
 
    因为有不同的核型，所以，染色体的检查尤为重要，我院接收了一例反复在不同大的附属医院查核型，多次都不一样的病例，也给临床带来了很多的困惑。前后的核型为46XY，46XY，46XX，46XX/46XY。最后确认为46XX/46XY。所以，能做核型检查的医院实验室，凡是遇到FSH,LH高促性腺激素水平，雌激素低水平的患者，都要注意仔细判断核型，以便发现嵌合体及时处理。
 
    性腺为卵巢或性腺发育不全的条索样性腺，无论性染色体是什么，出生时外生殖器为女性。而真两性畸形的外生殖器或多或少受雄激素影响，呈现不同形式的性别不清。性腺发育不全呈现低雌激素低雄激素高促性腺激素，真两性畸形雌激素、雄激素和促性腺激素水平一般正常。另外通过病理检查可以鉴别。
 
    45,X/46,XY这类嵌合体，尽管这些患者可能有睾丸组织，但尚不清楚为何此时的睾酮和MIS不足以导致正常外生殖器男性化并引起苗勒氏管退化。其中一种可能是有性染色体嵌合时，睾丸的分化诱导延迟以至不能产生足够的睾酮和MIS，从而错过了内外生殖器分化的最佳敏感期。
 
    控制正常卵巢功能的基因则分别位于Xp和Xq。在缺乏X染色体的情况下，比如45XO，卵母细胞丢失速度加快，正常女性2岁时卵母细胞有2百万个，而本病患者则几乎无卵母细胞，结果，出生的女性，其卵巢为条索状，仅含结缔组织，很少有生殖细胞存在。

    临床尤其应注意含Y染色体的性腺的处理，凡含Y染色体的位置异常与发育不全的睾丸容易发生肿瘤，均需切除。对嵌合体含Y染色体者，应切除双侧性腺。性腺发育不全中含Y染色体的嵌合体发生率是5%，还有一小部分病人虽没有Y染色体，但有Y染色体物质。这些个体发生性腺生殖细胞瘤的危险性是15%～25%。因此，预防性性腺切除显得相当必要，即使CT或MRI检查时并未发现性腺肿瘤存在。手术切除性腺后，有子宫者E+P周期疗法。无子宫者，可仅E替代。
 
    在女孩青春期时，要用雌激素替代疗法。目的有两个：一是诱导乳房、阴唇等发育成熟;另一个是减少骨质疏松的发生发展。雌激素治疗对身高的增长也有一定的作用。具体的用法是雌激素每天使用，共6个月，这在诱导青春期非常有效。然后每月第1~23天给予雌激素，在第10～23天加用孕激素每天8~10mg，至下个月起再重复进行。

杨建   副主任医师

攀枝花中西医结合医院  妇产科