胎儿宫内生长迟缓

 胎儿宫内生长迟缓

1、什么是胎儿宫内生长迟缓？

胎儿宫内生长迟缓(IUGR)是围产期主要的并发症之一。IUGR是指胎龄准确，妊娠≥37周，胎儿体重<2500g，或体重处于同龄胎儿平均体重的第十百分位数以下或低于平均体重的两个标准差者。IUGR儿的围产期死亡率约为3～10%，其发病率与死亡率比正常儿高6～8倍，如与早产同时发生，其近期常并发胎粪吸入综合征、先天畸形、颅内出血、坏死性小肠炎等；存活者可有远期智力发育低下及运动神经障碍，有报道，其中枢神经系统重要异常者为4～12%。

2、哪些原因会引起胎儿宫内生长迟缓？胎儿宫内生长迟缓分哪几类？

IUGR的病因及发病机理至今尚不十分清楚。临床上可将其分为对称型和非对称两类。

（1）内因性均称型宫内发育迟缓其病因主要由于染色体基因异常或于妊娠早期的病毒感染或放射线影响所致。往往于妊娠早期(胚胎期) 发生，属原发性发育不良，其特点为：胎儿身高、头围、体重呈均衡发育但小于正常胎儿；外表似无营养不良，器官成熟度与孕期相符；各器官的细胞数目减少；胎盘较小；胎儿无缺氧现象；约50%有先天畸形。

（2）外因不均称型宫内发育迟缓 其病因主要为胎盘功能不良、妊高征、糖尿病和过期妊娠等。胎儿早期发育正常，到妊娠晚期(孕28周以后)生长发育才受危害因素的影响，为继发性发育不良，又称营养不良型宫内发育迟缓 。其特点为：胎儿身高和头围与孕期相符，仅体重减轻；新生儿外表呈营养不良或过成熟状，皮下脂肪菲薄，有过多的皮肤皱折；可有胎儿缺氧现象，OCT试验阳性，S/D值升高；胎盘体积一般正常，常有病理改变(胎盘梗死，钙化等)；各官细胞数正常，但体积缩小，以肝脏为显著；新生儿出生后多有低血糖；部分新生儿可由于围产期缺氧发生神经损伤。

（3）混合型宫内发育迟缓 上述两型兼而有之，又称外因性均称型 。其原因为重度营养不良，尤其是叶酸、氨基酸、微量元素缺乏或有害药物的影响，且在妊娠早期或中期已发生作用所致。其特点：同内因性均称型宫内发育迟缓的有体重、身长、头径相称，均小于正常；胎盘小，重量轻，外表无异常；宫内缺氧不常见；新生儿多有生长与智力障碍。类似于外因不均称型宫内发育迟缓的有：外表存在营养不良的表现；各器官体积均缩小，尤以脑、肝、脾。常见妊高征、慢性高血压、贫血；吸烟、酗酒；缺氧、多胎妊娠、TORCH宫内感染、营养因素等。又称胎儿营养不良型。约占60%。

3、如何诊断胎儿宫内生长迟缓？

（一）询问病史

（1）认真询问孕产史，遇有引起IUGR因素，应警惕IUGR的发生。

（2）核对预产期如末次月经不准或不详者按以下五项综合估测预产期

⑴早孕反应出现的时间(一般于停经40天左右)。

⑵妊娠试验阳性出现的时间(一般于停经40天左右)。

⑶首次妇科检查子宫大小是否与孕月相符。

⑷初次听到胎心时间一般在18～20周。 ⑸初次胎动时间一般在18～20周。

（二）产前检查

（1）宫高、腹围的测定若宫高、腹围连续两次(相隔1周以上)测量小于第十百分位，应疑为IUGR。

（2）体重的测定 连续3次检查体重不增加，孕末期每周体重不增加反而减少，应注意有无IUGR。

（三）超声检查

（1）B型超声波可疑IUGR对象，即系列测量胎儿双顶径(BPD) 头围(HC) 腹围(AC)和全子宫容积(TIUV)

⑴BPD 孕36周前，胎儿BPD每两周增长<2mm为IUGR，若增长>4mm可排除IUGR。(疑为IUGR者每两周测一次)。
 

⑵HC/AC 此值>1.18为IUGR，32周后，若AC小，疑不对称型；若AC HC均小于正常为对称型IUGR

⑶TIUVTIUV=子宫长× 宽× 高× 0.52IUGR时TIUV小

⑷其他 羊水量极少时，半数以上为IUGR；或测胎儿肝大小(测腹围间接测胎肝)。

（2）超声多普勒脐动脉和子宫动脉血流速度波异常时，应高度怀疑IUGR。

（四）生化测定 ⒈尿雌三醇(E3 )的测定

⑴不对称型IUGR直到孕27周， E3 值和正常值相符，以后不再增长，到孕38周，曲线尚在两个标准差以下，提示有严重代谢功能不足。

⑵对称型IUGR E3 曲线位于正常值和两个标准差之间，呈平行状态。 ⒉蛋白激素酶的测定 ⑴甲胎蛋白(α-FP) α-FP如果>3SD，在孕37周前IUGR发生可能性为5.8倍于正常，为<2500g低体重儿4.7倍 ⑵妊娠特异蛋白(SP1 ) SP1 在孕24周以后，IUGR中有78.56%是小于第十百分位，有一定的预测价值。

（3）碱性核糖核酸酶的测定有报道，羊水中碱性核糖核酸酶和尿酸含量升高对诊断IUGR有一定帮助。总之，IUGR产前诊断率较低，多数报道认为不到50%，而单靠临床估计胎儿大小仅35%，利用超声检查加临床估计，结合胎盘功能(尿E3 )测定，可使产前诊断率提高到70%。

4、如何治疗胎儿宫内生长迟缓？

IUGR的治疗越早越好，最佳时间在30-32周。在36周以后，胎盘逐渐老化，绒毛间隙渐渐关闭，即便此时再给母体治疗，也无法通过胎盘传递营养物质的途径，来达到纠正宫内胎儿发育迟缓的状况，要排除染色体异常引起的对称性IUGR，对对称性IUGR治疗，具体措施如下：

（1）卧位休息 左侧卧位，可使肾血流量和肾功能恢复至正常状态，从而改善子宫胎盘循环。

（2）补充营养

⑴食物 补充富有营养，高热量(热卡增加到2450g)，高蛋白(97g优质蛋白)，高维生素饮食。

⑵药物 10%葡萄糖1000ml或麦芽糖500ml 静滴 qd 5～7天为一疗程(以麦芽糖为好)；复方氨基酸 250ml 静滴 qd 疗程同上。一般用2疗程后观察宫高 腹围及B超胎儿各生长曲线。

⑶其他间歇给氧 15～30分钟，tid；维生素C 2.0加入葡萄糖静滴，长期使用可增加子宫血流量和环磷酸腺苷；硫酸锌糖浆10ml tid

（3）纠正原发病 积极治疗内科和产科合并症，防止疾病加重和并发症的发生。

（4）改善子宫胎盘血流

⑴纠正血凝异常肝素25mg加丹参5支溶于低分子右旋糖酐500ml qd，7天为一疗程，出血倾向者禁用。

⑵β-类兴奋剂 可选用舒喘灵等β-类兴奋药物，以扩张血管，改善子宫胎盘血供。口服舒喘灵，2.4～4.8mg 每日4次 其他扩管药如氨茶碱、静滴硫酸镁也可增加21～45%的子宫胎盘供血量。

⑶活血化瘀药我们选用青心酮 80～160mg 肌注或加入5%葡萄糖500ml静滴 (配以10%葡萄糖500ml+维生素C+肌苷0.4 静滴)治疗IUGR，临床取得较好疗效；复方丹参200ml静滴等。

（5）胎儿宫内监测

⑴胎动计数

⑵胎心监护

⑶胎儿成熟度

⑷胎儿心电图

⑸超声多普勒

⑹羊膜镜检

⑺胎儿头皮血

（6）适时终止妊娠针对病因视孕周及胎儿成熟度决定处理方针

⑴IUGR经过治疗后，无内科或产科合并症，追踪宫高、B超胎儿各生长曲线提示继续增长，胎盘功能良好，胎动正常，可继续妊娠，但不宜超过预产期。

⑵IUGR治疗效果不佳，合并内科或产科合并症，胎盘功能继续下降，排除胎儿畸形，预测胎儿宫内危险，可考虑剖宫产终止妊娠。

⑶如孕36周前终止妊娠，应行羊水检查测胎肺成熟度，并可羊膜腔注入地塞米松10mg，促进胎肺成熟。

⑷决定阴道分勉者，严密观察产程 宫缩 胎心变化，如有产程停滞或胎儿窘迫立即行剖宫产。