高危妊娠

 高危妊娠

1、什么是高危妊娠？

妊娠期母婴有某种病理因素或致病因素可能危害母婴健康与生命，或导致难产者称为高危妊娠。具有高危因素的孕妇为高危孕妇，具有高危因素的围生儿为高危儿。

2、引起高危妊娠的因素有哪些？
 高危妊娠几乎包括所有的病理产科。为了判断高危妊娠的程度，可对高危妊娠进行评分。

一般因素：

(1)孕妇年龄<18岁或>35岁；

(2)孕妇未行产前检查；

(3)身高<140cm，体重<40kg或>85kg。

孕产因素：有以下孕产史：自然流产、异位妊娠、早产、难产、胎儿畸形、先天性遗传病史、围生儿死亡史、新生儿溶血性黄疸。

妊娠并发症：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、双胎、胎位不正、胎儿宫内发育迟缓、胎心及胎动异常、过期妊娠、巨大胎儿、产道异常。

妊娠合并症：心脏病、高血压、糖尿病、肾脏病、肝炎、血液病、甲状腺功能亢进。

3、高危妊娠应该如何监护与诊断？

其一、病史：以上高危因素的病史。

其二、确定胎龄：由末次月经第一日推算，共40周(280天)。末次月经不详或月经周期不规则时可参考早孕反应时间(孕6周左右)、胎动时间(孕18～20周)及子宫大小判断。用B型超声检测确定胎龄是可靠的方法。所以，当临床判断胎龄有困难时应行B超检查。由于早期妊娠时胎儿大小的个体差异较晚期妊娠时小的多，故应在妊娠早期确定胎龄。

其三、胎儿发育情况：

（1）子宫底高度和腹围：孕妇排空小便后平卧，用皮尺测量耻骨联合上缘至宫底间距离和腹周径。于妊娠20周开始，每4周1次，孕28周后每2周1次，孕36周后每周1次。

（2）B型超声：可测量胎头双顶径、胎头周径、胸腹径及股骨长度来判断胎儿生长发育，并可观察羊水和胎盘情况间接反映胎儿状况，如胎儿宫内生长迟缓时常合并羊水量少和胎盘老化。

其四、胎儿畸形、先天性遗传性疾病的监测

（1）B型超声：由于B超是安全、可靠、无损伤、经济、重复性强的监测技术，目前已成为诊断胎儿畸形的首选方法。腹部B超可于孕14～16周诊断胎儿畸形，而阴道B超于孕11～12周即可诊断胎儿畸形。其中包括唇裂、无脑儿、脑积水、脊椎裂、小头畸形、食道、十二指肠、小肠及肛门闭锁、胸腹腔积水、脐疝、腹裂、心脏房室间隔缺损、肾缺如、多囊肾、输尿管或尿道闭锁、联体双胎、双胎无心无头畸形及四肢畸形。中枢神经系统和消化道畸形常合并羊水过多，泌尿生殖系统畸形常合并羊水过少。

（2）染色体检查：孕中期羊膜穿刺取胎儿细胞进行染色体核型分析。并可测定羊水中酶的含量诊断代谢性疾病。孕早期和中期经宫颈或经腹部取绒毛进行染色体分析诊断遗传性疾病。

（3）母亲血中胎儿细胞的检测： 60年代就有学者企图从孕妇静脉血中寻找胎儿细胞。70年代，国外学者发现母血中存在单个XY的男性细胞，推测其来源于男性胎儿。80年代末，由于相关技术的发展，从母血中分离纯化胎儿细胞获得初步成功。目前认为母血中存在三种胎儿细胞，即有核红细胞、淋巴细胞和滋养细胞。利用母血中胎儿细胞进行胎儿性别和遗传性疾病的诊断属非创伤性产前诊断方法，有广阔的前景。

（4）经皮脐静脉穿刺采血法：在B超指导下采脐静脉血，可诊断染色体异常、基因异常、血红蛋白异常、血凝异常及遗传代谢缺陷。母亲血清生化指标：母血中α～FP升高作为胎儿中枢神经系统畸形的诊断指标已应用了多年。而母血α～FP，hCG和uE3作为胎儿先天愚型的筛选参数已得到证实。此方法即无创伤又经济，为进一步的羊水、绒毛和母血中胎儿细胞的检测提供高危候选人群。
 其五、胎盘功能检查

（1）胎动：尽管孕妇对胎动的主观感觉受孕妇的敏感程度、羊水量、腹壁厚度等因素的影响，但胎动仍是反映胎儿宫内健康状况的较可靠指标，其与胎盘功能密切相关。孕妇妊娠18～20周开始感觉胎动，并逐渐增多，孕28～32周达高峰，以后下降至足月，过期后胎动明显减少。胎盘功能减退时，胎儿处于慢性缺氧状态，胎动减少甚至消失。胎儿在宫内有自己的醒─睡规律。孕妇可凭自己的感觉计数胎动，其方法为：早、中、晚各计数胎动一小时，将三次胎动相加乘以4，便为12小时胎动次数。正常胎动次数为>10次/12小时，>3次/小时。因胎动的个体差异大，故应自己与自己相比，如胎动突然减少50%，应考虑胎盘功能不良，胎儿严重缺氧。

（2）雌三醇(E3)：妊娠雌三醇是由母体的胆固醇在胎盘内转换为孕烯醇酮，然后进入胎儿，在胎儿肾上腺转变为脱氢表雄酮后再经过肝脏的羟化作用后返回胎盘，在胎盘内芳香化后转变为E3。所以E3代表胎儿胎盘功能单位。E3正常值为15mg/24h尿，<10mg/24h尿或减少35%以上，表示胎盘功能不良。E3在血中的正常值为4nmol/L。由于尿中肌酐排出量波动小，所以随意尿雌激素与肌酐的比值(E/C)能较好的反映胎儿胎盘功能单位。E/C正常值为>15。

（3）催产素激惹试验(OCT)：催产素静脉点滴诱发有效宫缩，即每10分钟有三次宫缩，每次持续30秒。OCT阳性是指胎心晚期减速在10分钟内持续出现3次以上，提示胎盘功能不良。

其六、胎儿成熟度：孕周≥37周，体重≥2500mg为成熟胎儿。临床根据宫高、腹围、羊水多少及腹壁的厚度估计胎儿大小，并可进行B超检测，BPD≥8.5cm提示胎儿成熟。胎儿脏器成熟度需抽羊水检查：

（1）卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值：比值>2提示胎儿肺成熟。

（2）肌酐与葡萄糖：肌酐≥2mg%，葡萄糖<6.56mmol/L提示胎儿肾脏成熟。

（3）胆红素类物质：胆红素△OD45<0.02提示胎儿肝脏成熟。

（4）脂肪细胞：脂肪细胞达20%提示胎儿皮肤成熟。

其七、胎儿监护：胎心率主要受迷走神经的调节。正常胎心率在120～160次/分，胎心<120次/分，>160次/分或胎心不规则为胎儿缺氧。

（1）听诊法：用胎儿听诊器是简便的方法，可指导产妇的丈夫听胎心1次/日，1分钟/次。尽管听诊法难以早期发现胎儿窘迫，但其仍为配合胎儿电子监护的不可缺少的手段。

（2）胎心率电子监护：胎心率电子监护分为内监护和外监护两种。内监护是将螺旋形胎心率电极置于胎儿头皮上。内监护不受孕妇体位及腹壁厚度的影响。外监护将胎心探头和宫缩探头分别置于胎心处和宫底下3cm。外监护结果可受各因素的影响，但方便、无损伤、重复性强，目前国内已广泛应用。其可持续观察胎心率及胎心与胎动、胎心与子宫收缩的关系。胎心率的监护包括产前监护和产时监护。对高危妊娠者（如延过期妊娠、胎儿宫内生长迟缓、妊高征、羊水少、胎动减少等）应进行产前监护来预测胎儿宫内状况。临床常进行无应激试验(NST)。产时监护包括胎心入室试验和选择性间断胎心监护。即对所有临产孕妇在入院1小进内进行20～40分钟的胎心率监护，然后根据是否为高危妊娠及产程图的情况对部分产妇进行重复的胎心监护是早期发现胎儿窘迫的可靠手段。
 A.基线胎心率：指一定时间内(>10分钟)无宫缩或宫缩间歇时的胎心率。正常基线胎心率为120～160次/分，且伴有基线的变异，即每分钟胎心波动≥6次，波动范围为10～25次/分。基线<120次/分为心动过缓，>160次/分为心动过速，基线变异减弱或消失提示胎儿宫内窘迫。
 B.周期性胎心率：指宫缩时的胎心变化。加速：宫缩时胎心加快，15～20bpm为正常。表示胎儿躯干和脐静脉暂时受压。早期减速：胎心减速几乎与宫缩同时发生。宫缩后很快恢复正常，下降幅度<40次/分。早减与胎头受压有关，表示脑血流量一过性减少。一般认为对胎儿无损害。
 C.晚期减速：宫缩开始30秒后胎心才开始减速，下降缓慢，持续时间长，宫缩恢复后30～60秒胎心才恢复，下降幅度一般<50bpm。晚减速提示胎盘功能不良，胎儿宫内窘迫。
 D.变异减速：胎心减速与子宫收缩的关系无规律性，下降幅度>70bpm，恢复也快。变异减速提示脐带受压。
 E.无应激试验(NST)：NST是指胎心对胎动的反应性。正常情况下，胎动时胎心率会加快，监护20分钟内至少有3次胎动，伴胎心率加快≥10次/分，持续15秒种以上，此为NST阳性。如果胎动减少或消失或无胎心加快，应进一步寻找原因。如果胎儿不是处于睡眠状态，排除了药物因素，应行OCT试验。

 

 

 

 

其八、胎儿生物物理监测：生物物理监测包括5项指标。正常的生物物理相为：无应激试验为反应型，胎儿呼吸运动在30分钟内≥1次，胎动在30分钟内>3次，胎儿肌张力好，羊水暗区垂直深度≥2cm。

其九、胎儿心电图：胎儿心电图检测有直接法和间接法。其原理与成人心电图相同。胎儿早期缺氧时，胎心率加快，P～R间期缩短。随着缺氧的加重，胎心率减慢，P～R间期延长，ST段压低或升高，T波振幅增大。

（1）直接法：将二个电极分别置于胎先露(经阴道)和母体会阴部，无关电极置于母亲大腿内侧。此方法准确，不受其它因素干扰，但易发生感染。

（2）间接法：将二个电极置于母体腹部，一电极位于宫底部，另一电极位于胎先露处，而无关电极置于母亲大腿内侧。间接法受母体心电及外界的干扰，但简便、无损伤，适合于推广应用。

其十、胎儿头皮血pH值测定：胎儿头皮血血气分析是判断胎儿缺氧酸中毒的重要指标。正常pH值为7.25～7.35，pH值<7.20应考虑胎儿严重酸中毒。

其十一、羊膜镜检查：羊膜镜插入宫颈可观察前羊水的颜色、量、有无胎粪污染。对早期发现胎儿窘迫提供依据。如羊膜镜直视胎儿头发可诊断胎膜已破，而胎膜紧贴胎头对应考虑羊水过少或胎膜高位破水。

4、高危妊娠该如何治疗？

高危妊娠的范围很广，根据病因不同而选择适当的处理方案。预防为主、严密监护、早期诊断及积极处理是提高围生质量的关键。

（1）加强营养、注意休息：孕期饮食应富含蛋白质、维生素、钙、铁及微量元素。左侧卧位可减轻子宫对椎前大血管的压迫，纠正妊娠期右旋的子宫，从而改善子宫胎盘血流量。

（2）吸氧：间断面罩吸氧，2～3次/日，15～30分钟/次。

（3）适时终止妊娠：根据高危妊娠的病因，母亲全身状况，胎儿成熟度，胎盘功能决定终止妊娠的时间。

（4）产时处理：产时应严密监护胎儿心率及母亲的情况，发现问题及时处理。同时作好新生儿抢救工作。