异位妊娠

 异位妊娠

1、什么是异位妊娠（宫外孕）？

异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕。是妇产科常见急腹症之一。分输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。其中以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右，其发生部位：壶腹部占60%，峡部占25%，伞部及间质部妊娠少见。异位妊娠的发生率近年有上升趋势。国外异位妊娠与正常妊娠之比由1970年的1：222上升至1980年的1：71；国内由1：167～332上升至1：56～93。

2、引起异位妊娠的原因有哪些？

其一、输卵管因素

(1)慢性输卵管炎为其常见病因。如淋菌及沙眼衣原体感染常导致输卵管粘膜炎，流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎，均影响受精卵的运行。结核性输卵管炎多造成不孕，偶尔妊娠，约1/3为输卵管妊娠。

(2)输卵管发育不良，如过长、肌层发育差，憩室等或输卵管功能异常，包括蠕动、纤毛活动、上皮细胞的分泌异常等。

(3)输卵管手术后包括绝育术后瘘管或再通；或输卵管成形术、复通术后管腔狭窄。

(4)其他输卵管周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫，可影响输卵管的通畅。输卵管子宫内膜异位，致使受精卵在该处着床。宫内节育器（IUD）的使用可能致输卵管炎症或逆蠕动，若IUD避孕失败则异位妊娠机会较大。

其二、卵子因素一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，称为受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，通不过相对狭窄的输卵管腔。此外，生殖助孕技术的广泛开展，IVF-ET多个受精卵移植，着床错落，合并异位妊娠者时有报道。

3、异位妊娠的病理表现有哪些？

（1）输卵管妊娠流产输卵管内膜蜕膜反应差，肌层薄，当受精卵种植在粘膜皱壁内，一定时间后，囊胚可突破包膜与管壁分离，引起出血，经伞部流入腹腔，称为输卵管妊娠流产。多见于壶腹部妊娠。发病多在妊娠8～12周。

（2）输卵管妊娠破裂受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，当囊胚的绒毛侵蚀输卵管肌层及浆膜层，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。短期内可发生大量腹腔内出血，使患者陷于急性失血性休克。

（3）陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，反复内出血停止，胚胎死亡或吸收，盆腔血肿机化变硬与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕。

（4）继发腹腔妊娠输卵管妊娠胚胎排至腹腔，如尚存活，且从周围组织获得血供，则可形成继发腹腔妊娠。

（5）子宫的变化异位妊娠时，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。当激素分泌减少或停止时，蜕膜可以分次以碎片状或一次如三角状蜕膜管型自宫腔内剥落，从阴道排出。子宫内膜亦可呈增生期改变，有时可见Arias-Stell(A-S)反应。

4、如何诊断异位妊娠？
 

（一）异位妊娠的临床表现有哪些？

（1）停经大部分患者都有停经史，输卵管间质部妊娠停经时间较长，约3个月左右。20%～30%患者无明显停经史。

（2）腹痛为90%的患者就诊时的主要症状，大多突然发作。胚胎在输卵管内逐渐增大，使输卵管膨胀，表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹撕裂样痛，严重时伴头昏眼花、晕厥。当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可引起下坠及排便感。血液刺激胃部引起上腹疼痛，刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛，偶有误诊为上消化道急诊。若腹腔出血不多，疼痛可于数小时后减弱而消失，以后可以反复发作。

（3）阴道出血系子宫蜕膜剥离所致。常为不规则阴道出血，少量、深褐色，可伴有蜕膜管型或碎片排出。少数出血量较多，类似月经。

（4）晕厥与休克由于腹腔内急性大量出血而致休克，与阴道出血量不成比例。此时面色苍白，出冷汗，脉微弱而数，血压下降。

（5）腹部检查腹肌一般不紧张，下腹患侧压痛及反跳痛。内出血多时，腹部隆起，移动性浊音阳性。

（6）盆腔检查阴道内常有少量血液；宫颈轻度着色，摇举痛明显；后穹窿饱满及触痛；子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感；子宫一侧或后方可触及肿块，触痛明显，病程较长时，血块机化，与子宫粘连，质地较硬。

（7）其他体征：贫血，内出血可致不同程度贫血；低热，血液被吸收，体温可略高，一般不超过38℃。

（二）实验室检查妊娠试验是早期诊断异位妊娠的重要方法之一。

（1）尿酶联免疫法测定尿HCG和 bHCG。

（2）放射免疫法测定血HCD和bHCG。阳性者需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。bHCG阴性一般可以排除异位妊娠。

（三）特殊检查

（1）超声诊断 B型超声显像亦是早期诊断异位妊娠的重要方法之一。异位妊娠的声像特点：①子宫腔内空虚，无妊娠环。②宫旁有稠密的光点及光斑围绕即双环征，若该区查出胚芽及原始心管搏动，可诊断异位妊娠。超声检查若能结合临床表现及HCG测定，更有助于诊断。

（2）阴道后穹窿穿刺是常用的重要辅助诊断方法。用16～18号长针头经阴道后穹窿穿刺，抽出暗红色不凝血，可诊断腹腔内有出血。

（3） 诊断性刮宫仅适用于阴道流血量较多者，以排除宫内妊娠流产。刮出物病理检查，若未见绒毛有助于诊断异位妊娠。

（4） 腹腔镜检查适用于早期异位妊娠，患者血液动力学状况稳定者。有助于提高异位妊娠诊断的准确性，及与原因不明的急腹症鉴别。腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或少量出血。腹腔内大出血伴休克者禁作腹腔镜检查。

（四）鉴别诊断输卵管妊娠应与流产，急性输卵管炎，急性阑尾炎，黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转，刮宫后宫颈粘连阻塞、经血倒流鉴别。
 

5、异位妊娠该如何治疗？

异位妊娠一经确诊应即积极采取下述方式治疗。

1、手术治疗

(1)输卵管切除术异位妊娠内出血多、休克者，在积极纠正休克的同时，迅速开腹切除患侧输卵管，控制出血，抢救生命。其他如要求同时绝育手术者，异位妊娠非手术治疗失败者、并发感染不能控制者，均可施行该手术。自体输血，在缺乏血源的情况下是有效的抢救措施之一。指征是：妊娠<12周，胎膜未破，内出血时间<24小时，血液未受污染，镜下红细胞破坏率<30%。每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml抗凝，经6～8层纱布或20um微孔过滤器过滤，即可输回体内。

(2)保守性手术适用于有生育要求的妇女。伞部妊娠可行输卵管挤压术将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管切开术，将胚胎取出；峡部妊娠行病变切除及显微外科技术断端吻合术。

(3)腹腔镜手术上述输卵管切除术及保守性手术，均可经腹腔镜进行手术。

2、非手术治疗

(1)中医治疗主方为丹参、赤乌、桃仁，活血祛瘀，消瘀止血。根据个体差异，根据中医辩证施治，随证加减。如有严重内出血或保守治疗效果不佳者，应及早手术。

(2)化学药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力者。其病灶直径<3cm，未破裂或流产，无明显内出血，血bHCG，3000u/L。常用氨甲喋呤，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。全身用药为MTX0.4mg/kg/d，5日一疗程，间隔5日，根据病情可用1～2疗程。局部用药可采用在B超引导下穿刺异位妊娠囊或在腹腔镜直视下穿刺，将MTX10～50mg注入其中。用药期间应注意病情变化及药物的毒副反应；用B超和bHCG监测治疗效果，若用药后1～2周，临床症状缓解或消失，bHCG迅速下降，连续3次阴性为显效。本法简单易行，疗效确切，疗程短，副反应小，应用前景广阔。