流产

 流产

1、什么是流产？

妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者，称为流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。前者较为多见。流产又分为自然流产和人工流产。本节内容仅限于自然流产，其发生率约占全部妊娠的15%左右。有些医学发达国家和地区，将妊娠不足20周，胎儿体重小于500g终止者称为流产。妊娠已满20周，不足28周终止，体重500～1000g的胎儿称为有生机儿。

2、流产的原因是什么？

流产的原因较复杂。自然流产的胚胎和胎儿55%伴有形态上的异常，1/3有染色体的异常，大多数是由于母体环境因素和胚胎内敏感的遗传物质之间相互影响的结果。还有很多病例发生流产的病因不明。

其一、染色体异常通过对自然流产胚胎的检验，发现22～60%有染色体异常，多发生在早期妊娠，以及产母年龄过小或过大者。90%的染色体异常流产有三种类型，即三体型，45，X异常及多倍体。可能与其双亲的染色体异常有关，亦可能双方染色体都正常，而在其配子形成时的减数分裂过程中，或胚胎发育早期的有丝分裂过程中，染色体的组合发生差错，导致数目异常或结构异常。流产时妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎。

其二、母体因素（1）母体患有严重中毒性感染疾病，如肺炎或伤寒。高热和细菌毒素对胚胎有致命的影响。
 （2）病毒感染母体感染风疹、生殖道疱疹、巨细胞病毒等疾病，病毒可通过胎盘传染胚胎及胎儿。
 （3）孕妇服用某些细胞毒素药物，能使胎儿发生异常。服用避孕药6个月内妊娠时，胚胎组织结构紊乱明显增加，出现形态异常。
 （4）母体内分泌功能失调黄体功能不足，甲状腺功能低下者往往影响蜕膜、胎盘，或胚胎发育不良而流产。
 （5）生殖器官疾病孕妇因先天性子宫异常（如纵膈子宫及子宫发育不良），复发性子宫肌瘤，影响胎儿的生长发育导致流产。宫颈内口松弛或损伤，妊娠时胎膜破裂发生晚期流产。
 （6）创伤妊娠期外伤或施行卵巢肿瘤和阑尾手术等，特别是在妊娠早期，可刺激子宫收缩引起流产。
 其三、胎盘内分泌功能不足，妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素，bHGG，HPL及雌激素的主要场所。早孕时，当卵巢妊娠黄体的功能逐渐为胎盘所代替而胎盘内分泌功能不足，上述激素值下降，妊娠将难以继续。
 其四、免疫因素妊娠犹如同种移植，母儿免疫系统相互影响，若互不适应，则可引起排斥而致流产。母体有抗精抗体则多为早期流产。如母子Rh血型不合，ABO血型不合，可引起死胎，多为晚期流产。
 其五、外界不良因素某些有害的化学物质（如铅、有机汞、镉、DDT、酒精及烟草等）和物理因素（如噪音、放射线、高温等），可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害而流产。

 

 

 

 

 

 

 

3、流产的病理表现有哪些？

早期流产时胚胎先停止发育，绒毛分泌雌、孕激素减少，底蜕膜血管形成血栓，发生坏死、出血，绒毛与蜕膜层剥离。已剥离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。妊娠8周内，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，流产时妊娠产物多可完全剥离而排出，出血不多。在妊娠8～12周，胎盘绒毛发育繁盛，深植蜕膜中，发生流产时，胎盘往往不易完整剥离排出，残留宫腔内影响子宫收缩，出血较多。妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产过程与足月分娩相似。一般胎儿死亡后两周内自然排出，但少数情况下，胎儿已死，绒毛与蜕膜之间逐渐被血液浸润，羊水被吸收，胎囊被凝固的血块包围，稽留于宫内，发生反复的出血。

4、何如诊断流产？

其一、流产的主要症状是什么？

流产为停经后出现阴道流血及腹痛。根据流产过程的不同阶段，临床上将流产分为下列几类，即流产的发展过程，简示如下： 继续妊娠先兆流产完全流产 难免流产 不全流产各类流产除具有上述主要症状外，临床过程尚存在差异。
 （1）先兆流产 是流产的初期阶段。停经后出现少量阴道流血，有时伴有轻微下腹痛。检查时子宫颈口未开，羊膜囊未破，子宫与停经月份相符。仍有可能继续妊娠。
 （2）难免流产由先兆流产发展而来，继续妊娠已不可能。阴道出血量超过月经量，下腹阵发性剧痛或出现阴道流水（胎膜已破）。检查宫颈口已开大，有时可见羊水流出，胚胎组织或胎囊堵塞宫口，子宫大小与停经月份相符或略小。
 （3）不全流产 胎儿已排出，部分或全部胎盘潴留在子宫腔内，影响子宫收缩，以致阴道出血不止，大量出血时可引起休克。检查时可见已扩张的宫颈口内不断有血液流出，部分妊娠产物堵塞于宫口或已排于阴道内。子宫小于停经月份。
 （4）完全流产通过先兆和难免流产过程，胎儿、胎盘已完全排出，阴道出血逐渐减少，腹痛随之消失。检查时子宫颈口已关闭，子宫大小基本正常。

 

 

 

其二、流产中的特殊问题有哪些？

（1）稽留流产：又称过期流产。指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。孕妇通常曾有先兆流产症状，此后子宫不再长大，反渐缩小。至妊娠中期，无胎动。检查宫颈口未开，子宫小于停经月份，质地不软。如死胎长期稽留于子宫内，胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连不易完全剥离，流产时可出现大量出血，偶而发生胎盘自溶产生凝血活酶，进入血循环引起DIC。

（2）习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，临床症状与一般流产相同。早期习惯性流产的原因常为染色体异常，内分泌功能不足。晚期最常见的原因为宫颈内口松弛，子宫畸形及子宫肌瘤。

（3）流产感染：各型流产均可并发感染，最多发生于不全流产。宫腔内胎盘组织残留，手术时无菌操作不严或非法堕胎及流产症状出现后仍有性交等均可引起感染。感染可局限于子宫腔，亦可蔓延至盆腔。检查体温升高，脉搏增快，阴道分泌物有臭味，子宫及附件有明显压痛。严重时并发腹膜炎、败血症，甚至引起感染性休克，危及生命。

其三、流产都涉及哪些辅助检查？
 （1）妊娠试验采用酶联免疫法测定尿内HCG，对诊断妊娠有意义。放射免疫法定量测定血HCG含量，可以进一步了解流产的预后。
 （2）B型超声检查根据B型超声检查显示妊娠囊的有无和形态，有无胎心和胎动，判断流产的类型并指导正确的治疗方法。
 （3）其他激素测定主要有HPL、E2及孕二醇等的测定，可以协助判断妊娠是否能继续或需终止。

 

 

其四、流产需要和那些疾病相鉴别？

可以通过临床症状和检查可以和功能失调性子宫出血、输卵管妊娠、葡萄胎及子宫肌瘤进行鉴别。

5、应该如何治疗流产？

流产为妇产科常见病，治疗分保胎及清除宫腔两方面。

其一、保胎适用于先兆流产或习惯性流产者。估计胚胎尚存活，有可能继续妊娠。

（1）卧床休息，禁止性生活。减少不必要的阴道检查。

（2）安定情绪，给予心理治疗和适当的镇静药物，如鲁米那0.03克，每日三次，或利眠宁10毫克，每日三次。

（3）内分泌治疗黄体功能不足者，肌肉注射黄体酮20mg，每日一次，可连续7～10天。维生素E50mg，每日一次。甲状腺功能低下者，可服甲状腺素片0.03～0.06g，每日1～2次。

（4）腹痛剧烈者，用杜冷丁50mg肌肉注射。或舒喘宁4mg，每日2～3次。经上述治疗二周后，阴道出血不止或增多，腹痛加重，应当停止保胎，检查妊娠能否继续。

其二、清除宫腔难免流产、不全流产及稽留流产时，妊娠已不能继续，应及时清除宫腔以防止出血、感染和凝血功能障碍。

（1）难免流产早期难免流产应及时清宫，并将刮出物送病检。晚期难免流产，因子宫较大，可考虑药物引产等，如用催产素10单位加葡萄糖500ml内静脉滴注，促使子宫收缩，排除妊娠产物，其后如仍疑有组织残留宫腔内，需及时清宫。

（2）不全流产一经确诊，及时清宫。流血多有休克者应先输血输液待血压上升，情况好转立即清宫。术后给以抗生素预防感染。

（3）稽留流产因胚胎组织机化，有可能与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；亦可能发生凝血机制障碍。处理前，应常规检查血常规、出凝血时间、血小板、血纤维蛋白原凝血酶原时间及3p试验等。如有异常，应先纠正，可输新鲜血及适量肝素等；如无异常，用己烯雌酚5mg，每日3次，共5日，提高子宫肌对催产素的敏感性。清宫前做好输液输血准备，有条件者，应在B超监护下刮宫，防止子宫穿孔。一次不能刮净，可于5～7日后再次刮宫。子宫大于12孕周者，可静滴催产素，也可用利凡诺或米非司酮等进行引产。

其三、完全流产一般不需特殊处理。

其四、习惯性流产应于再次怀孕前查找流产原因，如夫妇双方染色体、血型及男方精液、女方生殖道的检查等。能纠治者积极治疗，如宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术，或于妊娠14～16周行宫颈内口环扎术。原因不明者，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗，每日10～20mg肌注，直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份。

其五、流产感染首先控制感染，再行刮宫。若流血量多，静脉注射抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，使出血减少。不可用刮匙全面刮宫，以免造成感染扩散。待感染控制后再行彻底刮宫。流产感染易引起败血症及中毒性休克，死亡率较高，应予重视。若感染严重或盆腹腔有脓肿形成时，应手术引流，甚至切除子宫。