作者：admin发布时间：2016-05-04 15:26浏览：
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妊娠合并系统性红斑狼疮（妊娠合并全身性红斑狼疮）
(一)发病原因
SLE的确切病因和发病机理至今尚未阐明，它属于最典型的自身免疫性疾病(AID)，患者血清中会有多种自身抗体，与相应抗原结合，形成免疫复合物，这种免疫复合物沉积于器官及血管，造成多器官的损害。SLE的组织损害主要是DNA和抗DNA复合物所致的血管和肾小球病变。那么，导致机体免疫功能失调至发病的因素是多样的，包括遗传、环境、各种感染、内分泌及自身网状内皮系统功能紊乱等，其中起最重要作用的是遗传和激素。
1.激素影响：雌性激素受体引起SLE的免疫失调。50多年来，人们发现，该病发病率有着明显的性别差异，相对来说，女性发病率比男性要高，特别是育龄女子。 SLE妇女口服雌激素避孕药，会出现SLE临床的初期症状甚至使病情恶化。
2.遗传素质：SLE发病与某些基因有关，所以遗传素质在SLE发病中有重要影响，表现的特征有家族聚集(姊妹、母女同患SLE)外，还存在种族差异。目前免疫遗传学研究证明，大多数病人与DR2或DR3相关的。
3.免疫功能紊乱：白细胞介素(IL)对SLE的发病亦起了不容忽视的作用。白细胞介质是由多种细胞产生并作用于多种细胞的一类细胞因子，它和血细胞生长因子相互协调和作用，共同完成免疫调节和造血功能。目前已发现白细胞介素(IL)包含IL-1～IL-33。在国内SLE病人中发现，血清中IL-8的升高与SLE病情两者相关，且外周单核细胞分泌的IL-3、IL-6水平显著高于正常人，而IL-2水平则低于正常人。
4.物理因素：有些病人对日光过敏，阳光照射、紫外线辐射导致病损或使原有病损加剧。
5.感染：SLE的发病与细菌、病毒等微生物病原体或慢病毒(C型RNA病毒)的感染有关。
总之，随着分子免疫学、分子生物学研究的深入，总有一天能够阐明SLE的多因素性发病机制。
(二)神经性狼疮可能的病理因素有：
神经精神性红斑狼疮是指系统性红斑病变侵犯到病人的神经系统而出现的各种神经或精神症状。
(1)脑血管炎性病变。血小板减低可引起颅内或脑内出血，是由于狼疮性脑部小血管炎造成血管闭塞、血管破裂出血引起。
(2)抗脑细胞抗体的免疫病理作用。
(3)血脑屏障功能障碍。血脑屏障的基本构成包括毛细血管内皮细胞、基膜和星形胶质细胞的足突，其通透性的改变与“弥漫性的中枢狼疮病变”密切相关，SLE 基本的病理累及小动脉和毛细血管，炎症过程中免疫复合物形成，细胞因子 IL- 1、肿瘤坏死因子释放激活内皮细胞，以及抗内皮细胞抗体的作用等病理过程都可能增加血脑屏障的通透性，为神经元抗体进入脑实质提供便利。
(三)妊娠对系统性红斑狼疮的影响
SLE的病情严重程度不同，产生的影响不同。妊娠与产后可加重SLE病情，恶化率达17%～55%。Mor-Josef(1984)提出：近80%病人妊娠期间临床情况无大改变，但尚未完全控制的活动期病人或病情虽已控制，但在妊娠后自动减量或停服皮质激素的病人，则有不同程度的病情加剧，即肾脏损害加重、出现红斑、发热、关节痛及发生其他对母体致命的损害。而且，由于长期使用皮质激素，免疫功能受到一定影响，产后极易引起感染。
病情处于静止期内怀孕者：即使有肾病变，妊娠仍可顺利发展，妊娠结局良好，60%可达到足月，获得健康新生儿。
根据病情不同，选择与注意妊娠：SLE缓解达半年以上或在控制期(症状控制或仅服用泼尼松5～10mg/d维持)才允许怀孕;活动期和有明显心肾功能损害者(包括心内膜炎、心肌炎、心衰、肾病综合征、进展的肾小球肾炎等)应终止妊娠。在疾病的缓解期或控制期怀孕者44例，孕期恶化者16例(32.6%)，其中早、中期5例，孕28周后11例。另外，孕期中须对母婴严密监护，及时处理合并症，有计划地进行干预性早产，可安全度过妊娠。
(四)系统性红斑狼疮对妊娠的影响
SLE孕产妇患病率高，妊高征发病率可达18%～25%，它的发病与SLE的病情密切相关。
1.SLE可直接损害胎盘，导致胎盘功能不全者可达30%(SLE活动型和稳定型胎盘功能不全分别为47.6%、18%)。肾型SLE者发生率更明显增高。这种免疫损伤引起缺氧及纤维素样坏死和急性动脉粥样硬化、小血管壁缺血，造成胎盘发育不良，绒毛面积减少，物质交换功能受影响，胎儿获得营养减少，是导致SLE孕妇流产、胎死宫内、胎儿生长迟缓(IUGR)发生的重要原因。
2.SLE的自身抗体还可透过胎盘直接危害胎儿。据张建平(1995)报道，自然流产率为20.6%(与抗体直接侵害胚胎有关)，早产20.8%，胎儿生长受限(FGR)25%，胎死宫内5.5%，新生儿死亡6.9%。
3.SLE孕妇血中的抗舍格伦综合征A、B抗原的抗体，可能还有其他抗体，属IgG，可穿越胎盘侵入胎体，引起新生儿SLE。心传导阻滞也可发生于胎儿，孕妇检查仍正常，但日后肯定会出现SLE症状或其他结缔组织疾病。MeCune(1987)曾报道24例先天性红斑狼疮儿童，其中有12例有心传导阻滞，10例有皮损，2例两种全具备;3例在新生儿期死亡，11例存活中有5例需带起搏器。子代发病与孕妇妊娠期的病情轻重似无明显关系。
随着所累及的器官系统不同，SLE患者症状亦有不同，多为缓慢起病。其临床症状及发生率如下：
1.全身症状：包括乏力、疲倦、发热、体重减轻和周身不适，发生率95%。
2.骨骼肌肉症状：包括关节严重疼痛，表现为对称性关节炎，半数有关节晨僵，肌肉疼痛、乏力，严重者肌肉萎缩，发生率约95%。
3.血液系统改变症状：包括贫血、溶血、白细胞减少、血小板减少，且血清中有狼疮抗凝物，发生率85%。
4.皮肤损害症状：比较明显的是面部的鼻及双颊部出现蝶形红斑，皮肤弹力差。肢端可有小结节及雷诺现象，表现为苍白、发组和潮红，有些人还会出现脱发，口腔溃疡等症状，发生率约80%。
5.精神、神经症状：精神症状多在疾病高峰期出现，且随躯体状况的改变而改变，发生率60%。其中约50%患者有肾炎和精神、神经症状的表现都极不一致，轻则只是有些心理障碍，重则发生癫痫、偏瘫或蛛网膜下腔出血等表现。
6.心、肺变化：发生率60%，例如，心肌炎，临床表现有：胸闷、心悸、气短、不能平卧，心脏扩大，甚至于发生心力衰竭。
7.肾炎表现：蛋白尿，管型尿，晚期为肾病综合征及至肾功能衰竭，患者的临床表现为血压升高、水肿，胆固醇升高。发生率为60%。
8.胃肠表现：食欲减退、呕吐、腹痛、腹泻等，发生率45%。
9.血管栓塞：如静脉栓塞、动脉栓塞，临床症状表现为：肢体疼痛，发生率15%。
1.按照1985年中华医学会第二次风湿病学学术会议上修改与制定的诊断标准
(1)颊部皮疹或盘状红斑。
(2)光过敏。
(3)口腔或鼻咽部无痛性溃疡，脱发。
(4)关节炎。
(5)浆膜炎、胸膜炎、心包炎。
(6)肾病变：蛋白尿、尿出现红细胞和(或)管型。
(7)神经系统异常：抽搐、精神异常。
(8)血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或血小板减少。
(9)免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗核抗体(ANA，对各种细胞核成分抗体的总称)阳性;ANA效价增高。
(10)抗Sm抗体阳性：Sm抗体是抗核抗体的一种，是SLE的一种标志抗体，是一种对SLE有特异性的抗核抗体。
以上有4项阳性(其中应具有1项免疫学指标)可诊断为SLE;不足4项，但仍疑为SLE者，宜进一步检查，如狼疮带试验阳性，和(或)肾活检示免疫复合物性肾改变，也可确诊。
2.按SLE病情分期，从妊娠开始将病情活动情况分为四期：
(1)缓解期：指患者已经停服皮质激素1年以上，无SLE临床活动表现。
(2)控制期：指在应用少量激素情况下，无SLE的临床活动表现。
(3)活动期：指患者有发热、皮疹、口腔溃疡、关节炎或脏器损害等，其中几项SLE活动的临床表现。
皮疹：包括斑疹、丘疹、水疱、结节等。
口腔溃疡：即发生在口腔粘膜上的圆形或卵圆形的表浅性溃疡。
(4)妊娠初次发病：指妊娠时出现SLE初次临床症状、体征者。
[SLE与妊娠的相互影响]
(一)妊娠对SLE的影响
1.一般认为妊娠并不改变SLE患者的长期预后。但妊娠合并狼疮性肾炎患者多数在妊娠期病情加重，且多发生于妊娠晚期;
2. 10%～30%的SLE患者在妊娠期和产后数月内病情复发或妊娠晚期容易发生子痫前期，二者都具有高血压、蛋白尿、肾功能不全和浮肿，须注意鉴别;
3.妊娠可使SLE患者病情加重及对母儿的不良影响，活动期患者不适宜妊娠，至少待病情控制6个月以上再考虑妊娠问题。
(二)SLE对妊娠的影响
1.SLE不影响妇女的生育能力;
2.SLE患者在妊娠各期，对胚胎及胎儿均会产生不良影响;
3.反复流产、胚胎或胎儿死亡、胎儿生长受限、早产及围生儿缺血缺氧性脑病的发生率均较高
4.狼疮抗凝物质及抗磷脂抗体导致子宫及胎盘血管内皮损伤，血栓形成是妊娠不良结局的关键;
5.某些自身免疫抗体还可以通过胎盘对胎儿产生影响，例如，沉积在胎儿心肌及心脏传导系统处，引起炎症反应，病理上见传到阻滞、心肌病、心力衰竭等;
6.一部分SLE患者还可引起胎儿先天性SLE，表现为新生儿出生时头面部、上胸部红色斑片状皮肤损害，这些改变通常在1岁以内消失。
治疗时注意事项
1.SLE对妊娠结局有不良影响，且有家族遗传倾向。患有SLE的孕妇妊娠丢失率高，容易发生流产、早产、死胎、围生儿缺氧等。妊娠晚期如发现异常胎儿基本成熟，应适时终止妊娠可能获得妊娠的成功。
2.地塞米松和倍他米松较易通过胎盘应避免使用。
3.临床分娩期避免使用阿司匹林，有引起新生儿出血的危险。
4.分娩后应立即开始维持治疗，用药剂量孕期相似。
1.自身抗体的检测 分不具脏器特异性自身抗体和脏器特异性自身抗体。
(1)不具脏器特异性自身抗体：又分抗核抗体和抗胞浆抗体。
(2)脏器特异性自身抗体，有以下三种抗体：①抗血细胞抗体;②抗淋巴细胞抗体;③其他：抗甲状球蛋白、横膈肌抗体、抗神经组织成分抗体。
2.抗磷脂抗体检测 指有抗磷脂成分作用的一组抗体，存在于传染性疾病、恶性肿瘤，甚至存在于无任何临床表现的患者。按其检测方法及临床表现不同而有各种命名。在SLE患者中的抗心磷脂抗体和LAC等都是抗心磷脂抗体。
(1)抗心磷脂抗体(anti-ardiolipin antibodies，ACL)：其可出现在多种结缔组织疾病中，SLE阳性率最高达42.4%。ACL抗体有IgG、IgA、IgM，其中以IgG型为最多见。
(2)狼疮抗凝物质(lupus anticoaglant，LAC)：Con-hey其检出率6%～10%，系其在体外能延长依赖磷脂的凝血过程而得名。
3.其他试验 血沉在正常妊娠时可加快，但一般不超过40mm/h。妊娠合并SLE时，血沉加快，提示SLE活动。有人认为血沉超过100mm/h，说明疾病严重，其与产后病情恶化有关。
1.免疫病理检查
(1)肾穿刺或组织检查：本方法所提供的病理诊断对许多狼疮肾炎和估计预后有价值。至少包括光镜、荧光镜检查，必要时用电镜检查。用免疫组化方法可鉴定淋巴细胞的亚型及沉积物的成分。
(2)皮肤狼疮带试验：用直接免疫荧光技术检查病人的皮肤，在表皮与真皮交接处出现一条局限性免疫球蛋白沉淀带，呈黄绿色，为免疫球蛋白(主要为IgG)与补体在表皮真皮交界处的结合物。SLE病人阳性率为50%～70%。如从病损部位取材，则多种皮肤均为阳性，故应自暴露部位正常皮肤取材，以提高本试验的特异性。在治疗中，免疫荧光带壳随着病情的缓解而消失，因此可用作为诊断疗效的指标之一。
2.X线检查 胸腔X线检查以间质性肺炎改变为主，两肺下野有小片状炎性阴影和盘状肺不张、胸腔积液等，以及由心肌炎引起的普遍性心脏扩大和心包积液。
1.妊娠期高血压疾病 肾型SLE患者和妊娠期高血压疾病患者均可以出现水肿、高血压、蛋白尿。脑型SLE可以发生癫痫，与严重妊娠期高血压疾病的子痫抽搐发作的临床表现难以区分，由于两种疾患处理方法不同，进行鉴别尤为重要，通过化验检查可以区分：
(1)SLE患者免疫指标(如ANA等)阳性，妊娠期高血压疾病患者免疫指标阴性。
(2)血清补体如C3、C4、C50在妊娠期高血压疾病时是升高的，SLE活动时补体是降低的。
(3)妊娠终止，妊娠期高血压疾病立即缓解，SLE不能缓解。
鉴别妊娠期高血压疾病与SLE病情加重很有必要，因为妊娠期高血压疾病的根本措施是终止妊娠。如SLE病情加重，则治疗方法有所不同，需要增加泼尼松用量或用其他免疫抑制剂。
2.贫血 妊娠期最多见的是缺铁性贫血，营养性贫血，通过补充铁剂、叶酸、调整饮食，多数能纠正。SLE患者贫血可能是免疫引起的溶血性贫血，患者为正常色素，正常细胞贫血，并且常常伴有血小板减少。SLE免疫抗体指标阳性，抗人球蛋白试验呈阳性;营养性贫血免疫抗体指标阴性，抗人球蛋白试验呈阴性。
3.原发性血小板减少性紫癜 约有25%的SLE患者发病时有血小板减少，被误认为原发血小板减少性紫癜。通过骨髓穿刺进行区分，SLE患者巨核细胞不减少;原发血小板减少性紫癜巨核细胞减少。进行抗核抗体及其他免疫学检查，如免疫指标阳性支持SLE，如阴性可以排除SLE。
4.淋巴结肿大 有5%SLE患者以淋巴结肿大起病，淋巴结大小可达2～4cm直径，并且伴有低热。淋巴结活体病理检查，排除淋巴结结核及霍奇金病。