卵巢肿瘤
【 病史采集】
1．早期肿瘤一般无明显的特殊症状，恶性者可以较早出现非特异性的胃肠道症状，如食欲不振、消化不良、腹胀、嗳气等；
2．肿瘤中等大小时，可感到腹胀，下腹坠胀，下腹扪及肿块；
3．肿瘤巨大者，腹部膨隆，可出现呼吸困难、心悸、不能平卧等症状；
4．恶性者短期内可出现腹胀、腹块、腹水、腰骶部疼痛、下肢水肿、静脉曲张、贫血及消瘦等恶病质；
5．功能性肿瘤可出现幼女的性早熟，生育年龄的月经紊乱（如不规则阴道流血、闭经）及绝经后阴道流血，分泌雄激素者还会有男性化表现；
6．肿瘤压迫或侵犯周围组织或器官时，会有尿频、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神经痛等，发生蒂扭转、破裂、感染等并发症时，会出现明显或剧烈的腹痛。
【 体格检查】
1．全身检查：
注意有无幼女性早熟、患者男性化表现，腹股沟及锁骨上淋巴结肿大，有无腹水及胸水，以及肿物的部位、大小及性质。
2．妇科检查
（1）良性肿瘤：可在子宫一侧或双侧扪及囊性或实质性球形肿块，表面光滑，边界清，与子宫无粘连，蒂长者可活动。
（2）恶性肿瘤：可在阴道后穹窿扪及散在的硬质结节，肿块常为双侧性，实质或半实质性，表面高低不平，固定，常伴有腹水。
（3）绝经后的卵巢如能扪及，提示恶性可能。
【 辅助检查】
1．超声检查：可较准确地了解其部位、来源、形态、大小及性质，有无腹水等。
2．放射学检查：腹部平片上若显示牙齿、骨骼或钙化阴影则有助于畸胎瘤或其它有钙化肿瘤的诊断。全胃肠道钡剂造影及静脉肾盂造影可了解肿瘤与胃肠道及泌尿系统的关系。淋巴造影可了解肿瘤有无淋巴系统转移。电脑体层扫描(CT)或磁共振显像(MRI)检查可清晰显示肿块的部位、结构、性质及其与邻近脏器的关系，并且还能显示肝、肺及腹膜后等处的淋巴结转移。
3．内窥镜检查：腹腔镜可在直视下了解肿块的性质、病变范围，并可做活检、吸取腹腔液以明确诊断，还能早期发现肿瘤的复发。
4．细胞学检查：经后穹窿或经腹穿刺，或在腹腔镜下抽取腹水送细胞学检查以辅助诊断。
5．细针穿刺活检：用细长针（直径0.6mm）直接刺入肿瘤，抽吸出的组织作涂片检查或病理切片以明确诊断。
6．肿瘤标记物检查：肿瘤标记物可用于肿瘤的疗效观察及治疗后的随访。常用的有：
（1）癌胚抗原(CEA)，部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等时升高。
（2）甲胎蛋白(AFP)，内胚窦瘤及成熟畸胎瘤时升高。
（3）癌抗原(CA125)，卵巢上皮性癌时可升高。
（4）绒毛膜促性腺激素(HCG)，原发性卵巢绒癌、某些胚胎性癌及内胚窦瘤时升高。
（5）雌激素，颗粒细胞及卵泡膜细胞肿瘤时均升高。
（6）雄激素，睾丸支持细胞肿瘤时升高。
（7）乳酸脱氢酶(LDH)，卵巢恶性肿瘤时升高。
（8）胎盘碱性磷酸酶(AKP)，卵巢癌时可升高。不如CA125敏感，但特异性较高。
（9）半乳糖转移酶，卵巢癌时可升高。与CA125同时测定较有意义。
（10）尿17-酮类固醇，睾丸母细胞瘤时排出量增加。
7．染色体检查：
取患者腹水、肿瘤组织及周围血检查，常见染色体改变，出现亚二倍体或三倍体核型（前者预后好，后者预后差），并可见卵巢癌的标志性染色体。
【 临床分期】
根据全面、仔细的临床检查、手术探查及病理检查结果来确定临床分期 （见表1）。
表1 原发性卵巢恶性肿瘤的临床分期(FIGO,1985)
Ⅰ期 癌灶限于卵巢。
Ⅰa 癌灶限于一侧卵巢，包膜完整，表面无癌灶，无腹
水，腹腔冲洗液未找到癌细胞。
Ⅰb 癌灶限于两侧卵巢，包膜完整，表面无癌灶，无腹
水，腹腔冲洗液未找到癌细胞。
Ⅰc 癌灶限于一侧或两侧卵巢，包膜破裂，或表面有癌
灶，腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞。
Ⅱ期 癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴盆腔内扩散。
Ⅱa 癌灶侵犯到子宫、输卵管。
Ⅱb 癌灶侵犯到其它盆腔组织。
Ⅱc 癌灶限于盆腔内扩散，腹水或腹腔冲洗液找到癌细
胞。
Ⅲ期 癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴盆腔外腹膜或浆种植，
或腹膜后、腹股沟淋巴结转移。肝表面转移。
Ⅲa 癌灶限于盆腔，淋巴结无转移，腹膜上有显微镜下
癌灶种植。
Ⅲb 腹膜上癌灶直径≤2cm，淋巴结无转移。
Ⅲc 腹膜上癌灶直径＞2cm，淋巴结有转移。
Ⅳ期 癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴肝实质等远处转移，腹水、胸水及冲洗液找到癌细胞。
【诊 断 】
主要根据临床表现及辅助检查结果，术后再根据术中探查及病理检查结果作出最后诊断。
【 鉴别诊断】
1．卵巢肿瘤良性、恶性的鉴别；
2．卵巢良性肿瘤须与卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、充盈的膀胱及腹水相鉴别；
3．卵巢恶性肿瘤须与转移性卵巢肿瘤、子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块（特别是结核性的）、腹膜后肿瘤及直肠或乙状结肠癌等相鉴别。
【治 疗 】
1．卵巢良性肿瘤
不能肯定为肿瘤时可短期内密切观察随访，一旦明确是肿瘤即需及时手术治疗。一般情况下的手术范围为：
（1）单纯肿瘤剥出术：年轻，未生育或刚生育者；
（2）单侧附件切除术：已生育，年龄大于35～40岁者；
（3）全子宫＋单侧附件切除术：年龄大于45～50岁者；
（4）全子宫＋双侧附件切除术：年龄大于50～55岁者；
手术应完整取出肿瘤，防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。切下的肿瘤及时剖视，疑有恶性者送冰冻病理切片检查以明确诊断。必要时剖视对侧卵巢。
2．卵巢恶性肿瘤
应综合治疗：手术治疗为主，化疗、放疗及免疫等治疗为辅。
（1）手术治疗：
1）Ⅰa及Ⅰb期，行全子宫＋双侧附件切除术；
2）Ⅰc期，行全子宫＋双侧附件＋大网膜切除术；
3）Ⅱ期及其以上者，行瘤体缩减术（肿瘤细胞减灭术），即行全子宫＋双侧附件＋大网膜＋阑尾＋转移癌灶切除术，酌情作腹膜后淋巴结甚至腹主动脉旁淋巴结清扫术，必要时切除部分膀胱、肠道等。要尽可能切除肉眼可见癌灶，使其直径缩小到2cm以下，以利于今后的化疗或放疗等治疗。
（2）化疗：
包括术前和术后化疗。术前用于手术切除有困难者，术后从拆线后就开始。常用方案见表2。
腹腔化疗，多用卡铂或顺铂，可采用单次穿刺法，用3000～4000ml大容积液体注入腹腔，使药物尽可能到达腹腔的每一个角落。将每月1次改为每周或隔周1次，总剂量不变。
（3）放疗：
用于无性细胞瘤、颗粒细胞瘤及内膜样癌等术后的辅助治疗。主要应用60Co或直线加速器作外照射，或32P等放射性核素腹腔内灌注作内照射。
（4）免疫治疗：采用转移因子、非特异性卡介苗、短小棒状杆菌等治疗。
（5）其它：包括支持治疗等。
【 二次探查术】
第一次手术后，患者经过化疗或放疗，临床检查无阳性体征，为了了解腹腔内是否确实已无癌灶而进行的剖腹探查。
表2 卵巢恶性肿瘤化疗方案