一、选择题
1．30岁已婚妇女,月经4～5d/2～12d,习惯性流产4次, 基础体温为不典型双相型曲线,上升缓慢，幅度偏低，升高时间仅维持9～10日即下降。应考虑为
A．正常
B．无排卵性功血
C．黄体功能不足
D．子宫内膜不规则脱落
E．子宫内膜炎
2．子宫内膜不规则脱落所致功血，下列哪项是错的？
A．生育年龄妇女
B．月经周期正常而经期延长
C．阴道脱落细胞检查可做出诊断
D．基础体温呈双相型
E．子宫内膜具有分泌反应的腺体
3．下列哪项不是无排卵性功血的特点？
A．基础体温呈双相型
B．更年期和青春期妇女多见
C．子宫内膜分泌不良
D．阴道涂片示中、高度雌激素影响
E．FSH降低，无LH高峰
4．女，47岁，月经紊乱，表现为周期长，8d/2～3个月，量多伴血块，月经来潮前诊断性刮宫，病理报告为增生期子宫内膜。对此患者的处理方案应是
A．1～2个月孕激素治疗，使子宫内膜定期转化为分泌期并撤退性出血
B．月经来潮时应用雄激素，以减少出血
C．1～2个月雌激素治疗，使患者定期撤退性出血
D．应用氯米芬促进排卵，调整周期
E．雌激素、孕激素序贯疗法
5．何种辅助检查可以确诊无排卵性功血？
A．经前宫颈黏液见椭圆型细胞
B．基础体温呈双相型
C．B型超声检查可见子宫内膜增厚
D．经前期诊断性刮宫，病理检查显示增生期子宫内膜
E．经前期妇科检查，子宫增大、变软
6．女，36岁，婚后3年2次自然流产，近1年来月经不调，表现为经期延长，出血量多，基础体温呈双相型，但上升经常持续到下次月经来潮不降。月经期诊断性刮宫，内膜病理检查为增生期内膜和分泌期内膜并存。应诊断为
A．无排卵性功血
B．子宫内膜炎
C．子宫内膜不规则脱落
D．黄体功能不足
E．子宫黏膜下肌瘤
7．下列哪项不是无排卵性功血的病理变化？
A．子宫内膜腺型增生过长
B．萎缩型子宫内膜
C．子宫内膜不规则脱落
D．子宫内膜腺囊样增生过长
E．增生期子宫内膜
8．36岁妇女，以往月经规律，现流血8天不止，量多。用下列何种方法止血好？
A．孕激素
B．雌激素
C．孕酮与睾酮
D．刮宫
E．雄激素
9．某年轻妇女，月经一直正常，去年人流后至今无月经来潮，连续5个月基础体温呈双相型，诊断性刮宫刮不出组织。下列哪项是正确的？
A．子宫性闭经
B．丘脑性闭经
C．垂体性闭经
D．卵巢性闭经
E．中枢性闭经
10．女，30岁，继发性闭经3年，孕激素试验呈阴性，雌激素试验呈阴性，基础体温呈双相型。闭经属于
A．下丘脑性
B．卵巢性
C．垂体性
D．子宫性
E．大脑皮层功能失调
11．女，28岁，婚后3年未孕，婚后开始月经失调。近1年来闭经，伴少量溢乳。妇科检查示：子宫较正常略小，两侧附件软，可扪及肿块。下列哪项检查对诊断较为重要？
A．黄体酮试验
B．促黄体素释放激素（LHRH）试验
C．血前列腺素E2测定
D．血PRL测定
E．B型超声检查
12．女，25岁，原发性闭经，婚后2年性生活正常，未生育，孕激素试验呈阴性，用人工周期可来月经。查体示：身高164cm，肘外翻明显，腭弓高尖，后发际少，内生殖器发育不良。为查病因，下列何项检查重要？
A．染色体核型
B．尿雌激素水平测定
C．阴道涂片性激素水平检查
D．诊断性刮宫
E．基础体温测定
二、名词解释
1．功能失调性子宫出血 2．闭经 3．卵巢早衰 4．闭经溢乳综合征
5．Asherman综合征 6．多囊卵巢综合征
三、简答题
1．无排卵性功血子宫内膜的病理变化有哪些？
2．青春期和更年期功血的治疗原则是什么？
3．简述孕激素试验和雌激素试验的临床意义。
4．简述闭经的诊断步骤。
5．多囊卵巢综合征的主要内分泌特征有哪些？
6．多囊卵巢综合征患者的常见临床表现有哪些？
四、病例分析
50岁妇女，停经2个月，阴道不规则出血15天，大出血3天，无腹痛，既往无血液病史。体检示：重度贫血貌，无器质性病变。B型超声检查示：子宫大小正常、内膜增厚。诊断性刮宫内膜肥厚，约5g。病理检查示：子宫内膜腺囊型增生过长。对该患者应如何诊断并做进一步处理？
参考答案
一、选择题
1．C 黄体功能不足多见于生育年龄妇女，月经周期缩短，月经过频，有些月经周期虽正常，但是卵泡期延长，黄体期缩短，以致不易受孕或易于早孕时流产。
2．C 子宫内膜不规则脱落多见于生育年龄妇女，月经周期正常，经期延长，常达9～10天，失血量多。因为有排卵，所以基础体温呈双相型，但不典型。体温下降延迟，于月经第5～6天刮宫，见到子宫内膜具有分泌反应的腺体。阴道脱落细胞学检查作为辅助手段可以判断有无排卵，但不能确诊是子宫内膜不规则脱落所致的功血。
3．A 基础体温呈双相型是排卵性功血的表现，其余几项才是无排卵性功血的特点。
4．A 患者47岁，已近绝经，临床表现显示体内有一定量的雌激素，但没有排卵，没有孕激素的作用。长期暴露于雌激素作用下的子宫内膜，是子宫内膜癌的高危因素，故应定期给患者应用孕激素，使子宫内膜转化为分泌型并脱落出血。雌激素可减少出血量，但它不能改变子宫内膜的脱落过程，也不能起修复子宫内膜的作用。患者已近绝经，卵巢功能衰退，不必再考虑促进排卵以调整周期。雌激素、孕激素序贯疗法适用于青春期功血。
5．D 排卵使增生期子宫内膜转变为分泌期子宫内膜，所以，排卵后在月经前期诊断性刮宫，子宫内膜显示应当为分泌期，而无排卵时的子宫内膜就是增生期。A和B均显示有排卵，C和E对于确定有无排卵意义不大。
6．C 患者月经不调未提示有全身或生殖道器质性病变，故考虑为功血。病史中提供BBT双相，刮宫见分泌型内膜，提示有排卵，但双相体温可持续到下次月经来潮，经期第五日刮宫仍见分泌型内膜，说明患者有排卵，黄体发育好，但萎缩过程延长，导致内膜不规则脱落。
7．C 无排卵性功血主要发生在更年期和青春期。青春期下丘脑-垂体的调节功能未成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正、负反馈作用。更年期卵巢功能衰退，卵泡几乎已耗竭，但共同点均为无排卵。子宫内膜缺乏孕激素的促转化作用，故不存在由于黄体萎缩不全而引起的子宫内膜不规则脱落。
8．C 育龄期功血的止血方法以孕酮与睾酮联合为好，因为单纯孕酮止血，停药后撤退性出血量常较多；单纯雄激素止血，可减少出血量，但止血不完善，大量长期应用对育龄妇女不利，两者联合应用止血效果好，又可减少撤退性出血量。大量雌激素适用于无排卵性青春期功血内膜萎缩者，雌激素、孕激素合并疗法可用于育龄期排卵性功血，但撤退性出血多。
9．A 患者体温呈双相型，说明有排卵。患者有人工流产病史，且刮宫不能见到组织，考虑患者为子宫内膜受到损害引起的闭经。
10．D 患者体温呈双相型，表明有排卵，内分泌功能正常。孕激素试验呈阴性，说明体内雌激素低下，以致对孕激素无反应。雌激素试验呈阴性，提示子宫内膜有缺陷或破坏，可诊断为子宫性闭经。
11．C 因患者存在泌乳，并有闭经，应检测PRL，了解有否升高，考虑是否有闭经溢乳综合征的存在。
12．A 除了原发性闭经、内生殖器发育不良，患者还有肘外翻明显、腭弓高尖、后发际少等特征，应行染色体检查。
二、名词解释
1．功能失调性子宫出血：为调节生殖的神经内分泌机制失常所引起的异常子宫出血。
2．闭经：为常见的妇科症状，表现为无月经或月经停止。根据既往有无月经来潮，将闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经指年龄超过16岁、女性第二性征已发育、月经还未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育，，无月经来潮者。继发性闭经指正常月经建立后因某种病理性原因停止6个月，或按自身月经周期计算停经3个周期以上者。
3．卵巢早衰：女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭，称卵巢早衰。以低雌激素及高催性腺激素为特征，表现为继发性闭经，常伴为绝经期症状。
4．闭经溢乳综合征：除垂体腺瘤外，长期应用氯丙嗪、利血平、甾体类避孕药物，作用于下丘脑，使GnRH分泌不足，PIH分泌减少，PRL升高，导致溢乳、闭经、子宫萎缩。
5．Asherman综合征：月经调节功能正常，因人工流产刮宫过度，或产后、流产后出血、刮宫损伤引起，子宫内膜受破坏，导致宫腔粘连而闭经。
6．多囊卵巢综合征：是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，以雄激素过多和持续无排卵为主要临床特征，是导致生育期妇女月经紊乱最常见的原因之一。
三、简答题
1．答 无排卵性功血子宫内膜的病理变化有以下四种。
（1）子宫内膜单纯型增生过长：即腺囊型增生过长。子宫内膜增生，腺体数增加，腺上皮细胞呈高柱状，排列呈复层或假复层，腺腔增大，呈大小不一的囊状结构，又称瑞士干酪样增生过长。间质常出现水肿，表面富于扩张及淤血的微血管及静脉。有些血管有血栓阻塞，内膜亦呈局部坏死和出血。
（2）子宫内膜复杂型增生过长：即腺瘤型增生过长。子宫内膜腺体高度增生，数目增多，形成“背靠背”现象，使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层，核大深染，出现核分裂像，细胞浆界限分明，有时腺上皮呈乳头状向腺腔突出。若腺瘤样增生程度更严重，腺上皮可出现异型性改变，发展为子宫内膜非典型增生。
（3）增生期子宫内膜：与正常月经周期中的增生期内膜并无区别，腺细胞显著增生，腺体和间质也增生致密，只是在月经周期后半期甚至月经来潮时，仍表现为增生期状态，无分泌期改变。
（4）萎缩型子宫内膜：在少数情况下无排卵性功血也能见到萎缩型子宫内膜，内膜菲薄，腺体少而小，腺管狭窄而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，血管甚少，胶原纤维相对增多。
2．答 青春期功血的治疗原则为止血、调整月经周期、促进排卵。青春期功血可用雌激素止血法，已烯雌酚1～2mg，每6～8小时口服1次，待出血停止或明显减少后，每3日减量1次，每次减量不超过原用量的1/3，直至每日1 mg。调整月经周期用雌激素、孕激素序贯疗法，即人工周期。采用已烯雌酚1 mg/d自子宫出血的第6天始，连服20日，后5日加用黄体酮10 mg/d，肌肉注射。一般连续用药3个周期。促进排卵有氯底酚胺、HMG＋HCG方案、促性腺激素释放激素预治疗＋脉冲治疗、溴隐亭治疗（用于无排卵伴高催乳素血症者）。
更年期功血的治疗原则为止血、调整月经周期、减少月经量。更年期功血适用孕激素止血法或雌孕激素止血法。调整月经周期有雌激素、孕激素合并疗法，已烯雌酚1 mg/d，安宫黄体酮4 mg/d，自子宫出血的第6天始，连服20天。或采用三合激素治疗法。更年期月经失调往往表现为停经2～3个月后流血不止，若每月定时给予三合激素（苯甲酸雌二醇1.5 mg、黄体酮12.5 mg、丙酸睾丸酮25 mg）5天，可达到每月1次、量不多的规律性出血的目的。
3．答 孕激素试验的意义：阳性表示内膜已经受到雌激素的影响，在孕激素作用下，内膜转化为分泌型后脱落出血；阴性只能说明内膜没有受到雌激素的影响或内膜没有功能。
雌激素试验意义：阳性表示子宫内膜是正常的，即内膜对雌激素有反应；阴性表示子宫内膜无法对雌孕激素做出反应，为子宫性闭经。
4．答 第一步： 孕激素试验，测定PRL，了解内源性雌激素和溢乳情况。孕激素试验呈阳性说明体内有一定浓度的雌激素但无排卵。PRL升高为排除甲状腺功能减退，应测定TSH。CT和MRI可确诊垂体肿瘤。第二步：若孕激素试验呈阴性，说明内源性雌激素水平低下，或子宫异常 ，应进行雌激素试验。雌激素试验呈阴性，为子宫性闭经，表示子宫内膜病变，对性激素无反应。第三步： 若雌激素试验呈阳性，进一步证实内源性雌激素水平低下。停用外源性性激素2周以上，排除其对中枢的影响后，做FSH、LH测定。若FSH、LH升高，FSH>40U/L和LH>25U/L，表示闭经环节在第2区，即卵巢性闭经。第四步： 若FSH和LH均小于5U/L，表示促性腺激素低下。为了区别闭经的环节在下丘脑或垂体，可作垂体兴奋试验。结果呈阴性为垂体性闭经。呈阳性说明垂体反应良好，闭经的环节在中枢和下丘脑。垂体兴奋试验必要时需多次施行，以消除垂体惰性状态。明确闭经环节。
5．答 多囊卵巢综合征的主要内分泌特征为：雄激素过高，雌酮过多，促性腺激素比例失调和胰岛素过多。
6．答 多囊卵巢综合征患者的常见临床表现如下。
1）月经失调：常表现为月经稀发或继发性闭经。
2）不孕：生育期妇女常因排卵障碍和月经失调而导致不孕。
3）多毛座疮：由高雄激素引起。
4）肥胖：50%以上的PCOS患者肥胖，体重指数超过25。
5）黑棘皮症：由雄激素过多引起，常在阴唇、颈背下、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚。
四、病历分析
患者50岁，已近绝经，根据临床表现中阴道不规则出血，在排除全身或生殖道器质性病变后，根据病理检查示子宫内膜腺囊型增生过长可以诊断是无排卵性功血，因此治疗应遵循更年期功血的治疗原则：止血、调整月经周期、减少月经量。