一、选择题
1．前置胎盘的病因与下列哪项无关？
A．子宫内膜炎
B．双胎妊娠
C．妊高征
D．受精卵滋养层发育迟缓
E．副胎盘和多产妇
2．疑为前置胎盘，下列哪项检查方法不当？
A．内窥镜检查
B．阴道穹隆指诊
C．B型超声检查
D．肛门指诊
E．以上都不是
3．胎盘早剥的发生与下列哪项无关？
A．血管病变
B．外伤
C．不协调宫缩过强
D．子宫内压突然降低
E．子宫静脉压突然升高
4．妊娠37周，突发持续性剧烈腹痛，伴少量阴道流血，贫血程度与外出血不符，最可能的诊断是
A．先兆子宫破裂
B．胎盘早剥
C．羊水栓塞
D．胎盘滞留
E．前置胎盘
二、填空题
1．根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，可将前置胎盘分为三类：______、______、______。
2．胎盘早剥的病理变化为胎盘后底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。按病理类型可分为三种：______、______、______。
三、名词解释
1．前置胎盘
2．胎盘早剥
3．子宫胎盘卒中
四、简答题
1．试述前置胎盘的诊断方法。
2．简述前置胎盘的处理原则。
3．胎盘早剥的诊断和鉴别诊断有哪些？
4．简述胎盘早剥的处理原则。
参考答案
一、选择题
1．C 参见前置胎盘的病因。
2．D 肛门指诊可能使附着该处的胎盘剥离而引起大出血，甚至危及生命。
3．C 参见胎盘早剥的病因。
4．B 参见胎盘早剥的鉴别诊断。
二、填空题
1．完全性前置胎盘；部分性前置胎盘；边缘性前置胎盘
2．显性剥离；隐性剥离；混合性出血
三、名词解释
1．前置胎盘：妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。
2．胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
3．子宫胎盘卒中：胎盘早剥内出血不断增多时，由于局部压力增大，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性，丧失收缩力，称为子宫胎盘卒中。
四、简答题
1．答：前置胎盘的诊断方法如下所述。
（1）病史：有多次刮宫、多产及子宫手术史，吸烟或高龄孕妇，妊娠晚期或临产前发生的无诱因、无痛性反复阴道出血。阴道出血发生的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘出血时间早，多在28周左右；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠37～40周或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘则介于两者之间。
（2）体征：前置胎盘出血不多时，无明显全身体征。反复大量出血可引起贫血、休克等体征。腹部检查可示，子宫大小与妊娠月份相符，子宫软，无压痛，胎心、胎位清楚。前置胎盘主要的阳性体征为胎先露部高浮，易并发胎位异常，可引起胎儿宫内缺氧，胎儿宫内生长迟缓，甚至胎死宫内。可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。
（3）辅助检查：B型超声可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。
（4）产后检查胎盘和胎膜：分娩后检查胎盘和胎膜，若胎膜破口距胎盘边缘的距离小于7cm，则为前置胎盘。
2．答：前置胎盘的处理应根据阴道出血量、胎儿成熟度、前置胎盘的类型、胎儿是否存活、是否临产等来决定。
（1）期待疗法：在保证孕妇安全的前提下，尽可能延长孕周，以提高围产儿的存活率。妊娠少于34周、胎儿体重估计低于2000克、胎儿存活、阴道出血不多、孕妇一般情况较好，可继续妊娠，严密监护。入院绝对卧床休息，取左侧卧位；密切观察阴道出血量；配血，必要时输血；定时间断吸氧；胎心监护，每周一次，以了解胎儿宫内情况和胎盘储备能力；B型超声检查每两周一次，以了解胎儿成熟度和胎盘的功能；抑制子宫收缩，以达到止血和延长妊娠的目的。
（2）剖宫产术：剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。完全性前置胎盘，持续大量阴道出血；部分性或边缘性前置胎盘，出血量较多，胎先露部高浮，短时间内不能结束分娩者；胎心异常。以上情况均应行剖宫产。子宫切口多选择子宫下段切口，原则上应尽可能避开胎盘，可参考产前B型超声结果进行胎盘定位。
（3）阴道分娩：边缘性前置胎盘，阴道出血不多，枕先露，估计短时间内能结束分娩者，可考虑阴道分娩。
（4）防止产后出血和产褥感染。
3．答：胎盘早剥的诊断：根据病史、症状、体征和辅助检查做出临床诊断并不困难。
（1）病史：常有妊高征、慢性高血压病、外伤史等。
（2）症状：①阴道出血：轻型，以外出血为主；重型，以内出血为主。阴道出血量与休克程度不成比例。②腹痛：突然发作的持续性腹痛，其程度与胎盘后积血多少有关，积血越多，疼痛越剧烈。
（3）体征：子宫硬如板状，压痛明显。子宫间歇期不放松。随着胎盘后血肿增大，宫底升高。胎位不清，胎心不清或消失。
（4）超声检查：B超是诊断胎盘早剥的常用方法。胎盘早剥的声像图特征为胎盘增厚、胎盘后液性暗区或混合性包块图像。
（5）实验室检查：可有贫血及凝血功能异常。
胎盘早剥的鉴别诊断:
胎盘早剥与前置胎盘、先兆子宫破裂的鉴别
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胎盘早剥
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前置胎盘
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先兆子宫破裂
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病史
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妊高征、外伤
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宫腔操作
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剖宫产、梗阻性分娩
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腹痛
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剧烈
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无
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强烈子宫收缩，烦躁不安
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阴道出血
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有内、外出血，出血量与全身失血症状不成正比
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外出血与全身失血症状成正比
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少量出血，可有血尿
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子宫
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子宫硬如板，压痛，胎心不清或消失
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子宫软、无压痛，先露高浮，胎位异常
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子宫下段压痛，可有</br> 病理性收缩环
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超声检查
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胎盘后血肿，胎盘增厚
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胎盘位于子宫下段或覆盖宫颈口
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无特殊变化
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4．答：胎盘早剥对母儿危害极大，诊断明确后应尽快终止妊娠。
（1）纠正休克：输液、输血、补充血容量。
（2）及时终止妊娠：根据胎盘早剥的严重程度、产程进展情况及胎儿宫内状况决定分娩的方式。①阴道分娩：产妇一般情况好，宫口已开大，估计短时间内可结束分娩，尤其对于胎儿死于宫内者，可行人工破膜、催产素静脉点滴让其从阴道分娩。但必须严密观察母体的情况。②剖宫产：Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫者；Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短期内结束分娩者；Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即终止妊娠者；破膜后产程无进展者。
（3）预防产后出血：按摩子宫、注射宫缩剂，子宫收缩多可恢复。如确实无效，应行子宫切除术。
（4）凝血功能障碍：①补充凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原；②肝素：DIC高凝阶段应及早应用肝素；③抗纤溶药物：在肝素化和补充凝血因子的基础上应用。