产后出血抢救成功中的几点思考

述评·
产后出血抢救成功中的几点思索
刘燕儒 王山米

doi:10·3969/j·issn·1672-1861·2009·04·001
作者单位:100035 北京积水潭医院妇产科(刘燕儒);北京
大学人民医院妇产科(王山米)
近年来广泛开展的孕产妇死亡评审提高了围产
期医疗保健服务质量对降低我国孕产妇死亡率起
到了积极的作用。与此同时另一种调研评审方法
即对抢救成功的孕产妇重症病例通过回顾调查进
行总结分析逐渐被受重视。对非常危重/濒临死
亡病例及幸存者的调查研究将成为今后评估和改善
围产期医疗保健服务水平的有效措施[1]。
对抢救成功的孕产妇危重症病例回顾调查评
审可以得到比孕产妇死亡更多的病例和临床资
料同时由于医务人员能以较好的心态参与调查和
评审使讨论和分析更加深入对幸存孕产妇的访
谈还可弥补临床病历记录的不足使评审工作的深
入开展成为可行。通过调查和评审诊治抢救的医
疗、护理全过程的各细节总结成功经验寻找诊
治中的隐患不断完善临床诊疗的规范提高临床
思维能力改变不适当的医疗行为从而提高危重
症的诊断和抢救能力。
在北京市户籍人口中产后出血已不是孕产妇
死亡的第一位原因。从产后出血抢救成功的病例分
析中发现我们在产后出血的诊治中仍有如下知
识和技能需要更新和提高。
一、关注失血性休克防治中的输血问题
在严峻产后出血休克的诊治中存在出血量测
量不准确、估计偏少生命体征监测不及时监测项
目不全和容量补充不足或不合理的问题。有些病例
虽能做到较快补充晶体液和胶体液可以短时间维持
血流动力学的稳定但未能及时寻找出血原因进行
针对性的有效止血。止血的不彻底及出血的继承导
致最后发展为严峻的产后出血(出血量>1500ml)。
究其原因除止血不够及时彻底外还与不同程度的
输血延迟、输血不足或输成分血比例不当有关。在
成分血输入中红细胞与血浆比例至少应为3∶1
而在抢救成功的病例中有些病例比例仅为5∶1或8∶1

甚至有的病例只输红细胞不输血浆;在出
血4000ml时只输了红细胞400ml导致继发消耗性
凝血障碍。在抢救产后出血病例中不能及时动态监
测血红蛋白、血球压积、血小板、血pH、碱缺失、血
清乳酸水平、胃肠粘膜pH等反映脏器实际灌注和氧
合情况的指标误以为血压回升脉率下降休克就
已被控制。失血性休克发展的病理生理本质是器官组
织低灌注和低氧供。临床医师往往对此缺乏熟悉监
测不够。快速输液对维持有效循环血量固然有效但
循环携氧能力的提高、凝血因子的补充仍有赖于大量
输注红细胞、鲜冻血浆、冷沉淀和血小板。
1993年Stern等[2]首次提出限制性(延迟性)
液体复苏的概念向以晶体液复苏提出挑战。
Bickell等[3]将该研究应用于临床。近年来有学者指
出在有效止血前以维持正常脉率和血压为目标
的大量晶体液输入、复苏可引起血液稀释导致
凝血障碍增加出血量将其定义为“稀释性凝集
病”(dilutionalcoagulopathy)[4]并由此提出了尽
早输新鲜血或血制品的早期复苏方案。总之无论
哪种复苏方案大量失血时都强调了输血的重要作
用并在众多输血指南中对红细胞、鲜冻血浆、血小
板的比例作了明确规定:如10∶10∶1(单采)或6∶
4∶1(单采)。
二、重视隐匿性软产道损伤
严重的软产道损伤并不多见。产程的不适当干
预、急产、巨大儿、第二产程的延长、不规范的阴
道助产增加了产道损伤的风险个别患者侧切伤
口向下延至直肠壁向上延至侧穹窿。由于出血部
位深邃及断裂血管的回缩使出血向纵深发展形
成阔韧带及腹膜后血肿并宫产时子宫切口延裂缝
合不全是引起阔韧带及腹膜后血肿的另一主要原
因虽是产科少见并发症但因病情发展隐匿外
出血往往不明显诊断和处理困难导致严重后
果。产道损伤和子宫切口延裂后出血均属内出
血在出血量达到一定程度时必然有生命体征的
变化。当出现脉率增快血压下降休克指数达到1时

或外出血与休克不一致时除了警惕羊水栓
塞外应该迅速排除宫腔内积血、子宫破裂、腹腔
内出血、软产道血肿。此时从腹部体征检查是否
有压痛、反跳痛移动性浊音子宫旁是否出现包
块导尿不消失;按压宫底子宫腔内是否有积血
块;阴道检查是否有血肿并应用超声辅助诊断。
在血流动力学发生明显变化后首先应用物理诊断
的方法重视体征的检查有条件再借助超声检查
辅助临床诊断。重视产后2~4h内(第四产程)
的观察:阴道出血达400ml或生命体征监测休
克指数已近“1”应该成为启动产后出血抢救的信
号。在产后出血的抢救中我们应立足于一个
“早”字早发现出血早建立静脉通道早寻找
原因早进行针对性止血早补充容量可以减少
严重产后出血的发生节约血源减少大量输血并
发症的风险减轻抢救的难度。
三、留意防范第二产程急诊剖宫产并发症
文献报道第二产程剖宫产中严重出血及术中损
伤发病率明显增加[5-6]。在宫口近开全或第二产程
中的剖宫产因经充分的试产产道长时间受压
下段组织水肿胎先露位置过低术中娩头困难
是导致子宫切口裂伤(向下或向宫旁)的主要原
因。此时缝合止血轻易损伤输尿管;由于宫旁断
裂的血管回缩术后易引发宫旁阔韧带血肿。
防范需从加强第一产程的观察做起尤其在活
跃期的加速期出现异常时应由有经验的医师进行阴
道检查力求对胎方位、倾势不均等影响头盆关系的
重要因素及时做出准确的判定与评估以免错过剖宫
产的最佳时机。对不可避免的第二产程剖宫产也应
由技术娴熟的医师实施或指导完成对术中可能发生
的并发症做好充分的预备。术中留意右旋子宫的矫正
及娩头的技巧。一旦发生子宫切口延裂及子宫动脉分
支的损伤盲目大块缝扎不仅不能有效止血还会增
加血管及其膀胱输尿管脏器损伤。充分暴露视野准
确结扎出血点及缝合裂伤顶端可有效止血。
四、提高对胎盘早剥的早期识别和处理
胎盘早剥是产科出血的重要原因之一在出现
腹痛、阴道出血时是早产还是早剥应注意迅速
鉴别。两个疾病治疗原则不同结局不同。前者要
保胎延长孕龄;后者应尽快结束分娩否则增加
并发症(凝血功能障碍、子宫卒中、产后出血)的
风险。鉴别要点注重病史和体征注重对子宫体征
的动态观察、胎心监护、血常规及凝血功能的监测。

超声诊断在胎盘早剥的诊断中是有局限性的
尤其是对子宫后壁的胎盘漏诊率可达56%[7]。误
诊、对子宫体征的观察不仔细、忽视血红蛋白的降
低和凝血功能的变化过分依靠超声诊断导致胎
盘早剥病情从轻度发展为重度最终导致子宫卒
中凝血障碍乃至切除子宫。子宫卒中很少影响宫
缩导致严重产后出血因此子宫卒中不应作为子
宫切除的指征。胎盘早剥、胎死宫内导致的严重产
后出血主要是继发DIC监测DIC的临床检验指
标针对DIC进行相关治疗有望保留生育功能。
对抢救成功的产后出血危重症从诊治的全过
程分析值得反思。该过程体现了临床医生的临床思
维、诊治能力在一定程度上也反映了医院治理、
各科室间的协调、配合能力。对于临床医师我们
不能沉浸危重症抢救的成功不能沉浸于将孕产妇
由死亡边缘夺回生命的喜悦中而是要通过产科、
妇女保健、内科、麻醉科、ICU等多学科专家共同
参与的孕产妇危重病例的调查评估发现成功救治
病例中的不足与缺憾完善诊疗规范促进产科整
体医疗保健水平的提高有效降低孕产妇死亡。
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