杜冠标转闭经

女子年逾18周岁，月经尚未初潮，或已行经而又非生理性停经达三个月以上者，称为闭经。少女初潮1～2年，妊娠期、哺乳期以及绝经前，均可有暂时性的停经，属生理现象。

西医把闭经分为原发性闭经及继发性闭经。原发性闭经中因先天生殖器官发育异常或后天器质性损伤而无月经者，非药物治疗所能奏效，不属本病讨论范围。

闭经是妇科常见的一种症状，可因全身或局部性病变引起。凡18周岁月经尚未来潮的，称原发性闭经；既往曾有过正常月经，现停经3个月以上者称继发性闭经；妊娠期、哺乳期、绝经后的闭经以及少女初潮后1年以内有闭经者，称生理性闭经。

 

智力低下、后发际低及第二性征不发育等。继发闭经可因卵巢功能早衰、手术切除、放射治疗后以及卵巢男性化肿瘤等。后者可伴男性化特征，如多毛及阴蒂肥大等。

（三）垂体性闭经 发生在青春期前的垂体肿瘤可导致原发闭经。但多见于继发闭经患者。主要因垂体受损引起功能不全，较常见于产后大出血伴休克、严重的产后感染或弥漫性血管内凝血（DIC）时，致垂体前叶缺血坏死，随之出现功能减退、闭经，亦称席汉氏综合征。此症除影响FSH外，还可累及TSH和ACTH的分泌，因而还可出现其他相应的症状，如消瘦、消化不良、畏寒、乏力、性器官萎缩、基础代谢低及毛发脱落等。

垂体肿瘤可发生于蝶鞍内或外，可因机械性压迫或因肿瘤本身的异常功能导致闭经、性机能减退及其他有关症状，如视野障碍、头痛、泌乳和肢端肥大症等。

（四）下丘脑性闭经 下丘脑受中枢神经系统控制，过度精神紧张、忧虑、恐惧、生活环境改变，均可引起中枢神经系统与丘脑下部功能失调，出现闭经。特别是年青妇女。卵巢功能尚不健全，更易出现紊乱现象。常首先表现在排卵功能异常而出现闭经。

多囊卵巢综合征多引起月经稀发或继发闭经，由于月经失调、无排卵，体内雌激素分泌过多，可伴有不孕、多毛有肥胖等，双侧卵巢呈多囊性增大，可比正常大1～3倍，有坚韧感。卵巢包膜肥厚，皮质下出现多数发育不同程度的滤泡。子宫内膜呈不同程度的增殖状态。现多认为多囊卵巢是下丘脑－垂体功能障碍所引起的无排卵的结果，以卵泡发育并停留在各个不同阶段为结局。

其他如严重营养不良，特别是神经性厌食症、消耗性疾病、严重贫血等，都可影响下丘脑GnRH的合成分泌，而引起闭经。长期服用某些药物如：利血平、氯丙嗪、眠尔通及避孕药等，也可引起闭经。垂体瘤患者除影响GnRH合成分泌外，还可使PIF及多巴胺受抑制，出现闭经及泌乳，称闭经泌乳综合征。

（五）其他内分泌腺异常 肾上腺、甲状腺及胰腺等功能紊乱时也可影响月经。例如：肾上腺皮质功能亢进或减退、甲状腺功能亢进或减退以及糖尿病等，都能通过丘脑下部影响垂体功能而引起闭经。

 

生长发育史及有无因某种严重疾病影响其发育等。对继发闭经者应了解过去月经情况、闭经期限、闭经前有无诱因、诊治情况，曾否用过内分泌治疗及对各种治疗的反应、健康状况及生育、生活和工作情况等。

 

妇科检查 注意外阴发育情况，有无畸形及内生殖器有无异常等。疑有宫颈、宫腔粘连者，可用子宫探针探测是否通畅，或做碘油造影。必要时作阴道、宫颈粘液涂片及／或内膜活检等，以初步了解性激素水平。

 

用药后2～7天出现撤药性阴道出血者为阳性反应，表示生殖道发育正常，子宫内膜的功能存在，已受雌激素充分作用，因而对黄体酮能产生分泌期变化。同时说明“性腺轴”的功能基本上存在，但可能不够完善而不排卵。阴性反应不能除外子宫及生殖道异常，需作雌－孕激素试验，以进一步明确诊断。
有条件时可测定血生乳素，如正常，可初步除外垂体肿瘤。如高于正常，特别是有泌乳情况时，应行蝶鞍层摄片，排除肿瘤可能。必要及可能时，可作CT检查，以发现垂体微小肿瘤。

2．雌－孕激素试验 孕激素试验阴性者，可能系内源性雌激素水平不足，内膜受雌激素刺激生长不够所致。可每日口服已烯雌酚1mg，连服21天；也可用苯甲酸雌二醇，每3天肌注2mg，连用7次，最后5天肌注黄体酮每天20mg。停药后有出血者，说明体内雌激素水平不足，病变多在卵巢部位以上，需进一步寻找病因。停药后无出血者表明病变在子宫内膜。

3．垂体促性腺激素测定 雌激素撤药出血试验阳性者，示体内雌激素水平低下，应进一步区分系因卵巢本身受抑或因下丘脑－垂体功能障碍所致。可用放免法或生物法测定促性腺激素（FSH、LN）的水平。LH低下（＜5IU／L）或认为系促性腺激素合成分泌不足，病因可能在垂体或下丘脑。FSH上升（＞40IU／L）则多与卵巢功能衰退有关。FSH值在5～30IU／L之间者，提示卵巢有滤泡存在。

4．垂体兴奋试剂 如促性腺激素低于正常或在正常低限范围内，应辨别病变是在垂体还是在下丘脑。可用促性腺激素释放激素（GnRH）作垂体兴奋试验来加以区分。方法：试验前测LH，然后静滴LHRH100μg4小时，每15、30、60及120分钟各抽血测LH。下丘脑功能障碍者，在滴注30～45分钟LH上升，60～90分钟时下降，2～4小时内可有第二次上升，并能维持约4小时。垂体功能有缺陷时，LH虽有第一次上升，但不能维持很久，即使继续用药，也不出现第二次上升现象，说明垂体合成LH的功能受到限制。如因下丘脑受损而垂体有惰性时，开始滴药时可无反应，但在2小时左右可出现延迟反应。

湿阻滞而致邪气阻隔，脉道不通，经血不得下行。

闭经辨证首分虚实。一般而论，原发性闭经，正常女子年逾十八尚无月经初潮，或已有月经或生育或人流过多，出现月经后期、稀发、过少，进而逐渐停闭不来者，多属虚证或虚中夹实证；如以往月经正常而突然停经者，常为实证闭经。

闭经的治疗原则，虚者补而通之。因肾阴是月经的主要化源，血是用经的物质基础，故滋肾、益阴、养血乃调治闭经之要着。由于月经有周期月节律，每月节律中又有肾阴阳、气血的消长规律，故现代对虚证闭经的治疗有“中药周期疗法”或“三补一攻法”等。

实证闭经则泻而通之；至于虚实兼夹者，又需根据病情和月经期的不同时间，灵活运用攻补兼施。此外，还有因他病而致经闭者，又当先治他病，病愈则经可调矣。

 

体质虚弱，或身材矮小，或检查为卵巢功能不全，子宫发育不良，甚或幼稚型子宫，也可有染色体异常；继发闭经多因房劳多产，反复流产，损伤冲伤气血，或久病伤肾、由月经后期、月经稀发、过少发为闭经。或年仅“五七”之年，性欲淡漠，月经停闭，阴中干涩等早衰表现，伴见头晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多；或五心烦热，交睫盗汗，身体羸瘦，眼眶黯，面部黯斑，唇淡黯。舌淡红或红，苔少，脉细涩或细弦，尺脉弱。

［治法］ 补肾养肝调经。

［方药］

1、主方：归肾丸（张介宾《景岳全书》）加减

处方：当归15克，熟地黄20克，菟丝子20克，山萸肉15克，山药30克，枸杞子15克，云苓20克，川杜仲15克，肉苁蓉15克，何首乌20克，丹参15克，香附子12克。水煎服。

若兼见肾阳不足者，选加淫羊霍、破故纸、鹿角霜之类，以温肾壮阳，阴阳双补。如属先天禀赋不足，子宫发育不良者，选加紫河车、川续断、巴戟天、紫石英、茺蔚子，以补肾填精，充养奇经，升发于宫。

如属卵巢早衰，重在调整肾阴阳，可在归肾丸中加入淫羊霍、巴戟天、仙茅、龟板、党参（或红参）之类，以恢复肾一天癸一冲任一子宫轴的平衡协调关系，促使月经复潮。
本证型常可用“中药周期疗法”或“三补一攻法”，以归肾丸为基础方，在“经后期、经间经、经前经”随证加减，经前及经期用桃仁四物汤加丹参、牛膝、益母草，以活血通经。

2、中成药

滋肾育胎丸，每次6克，每日3次。如觉口干苦，可配六味地黄丸同服。

气血虚弱型

［证见］ 月经后期量少渐至经闭，或大病失血，继而闭经。面色?白无华，头晕眼花，心悸气短，神疲肢倦，或食欲不振。舌淡，苔白，脉沉细弱。

［治法］ 补气养血调经。

[方药]

1、主方：人参养荣汤（陈师文等《太平惠民和剂局方》）加减

处方：党参20克，北黄芪15克，白术15克，云苓20克，当归15克，白芍15克，熟地黄20克，远志6克，五味子9克，何首乌20克，鸡血藤30克，香附子12克。水煎服。

如为产后大出血所致的血枯经闭，西医称之为席汉氏综合征。除闭经外，还出现生殖器萎缩，毛发脱落，肌体消瘦或虚弱，面色苍黄，劳力衰退或丧失等一派虚痨证。对此，治宜大补肾脾及气血，可用二仙温补汤（罗元恺验方）。

处方：仙灵脾15克，仙茅12克，熟附子9克，炙甘草12克，党参30克，熟地黄20克，当归30克，川芎12克。水煎服。并视病情，可同时炖服吉林参6～10克，每日1次，连服1个月；既要注意增加营养，尤其是肉类食品，又要防止食滞。

2、中成药

（1）八珍益母丸，每次1丸，每日3次。

（2）补血调经丸（片），每次1丸，每日3次；或每次3片，每日3次。

3、单方验方：归芪调经汤（贺雅平《中医杂志》1984．12）

处方：当归30克，炙黄芪30克，生姜3片，大枣10枚，仙灵脾15克，菟丝子30克。水煎后制成糖浆500毫升。每次服35毫升，每日2次；或水煎服，每日1剂，连服3个月为一疗程。

说明：上述两型是临床最常见的虚证。因“经水出诸肾”，肾藏精，精化血，血为月经的主要成分，血又能生精，精血同源而互生，同为月经之源，故在临证时滋肾补肾与养血常配合使用，以充养天癸，益冲任，使血海由满而溢泻月经。

气滞血瘀型

［证见］ 月经数月不行，或生活环境改变或七情内伤，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，少、小腹胀痛。舌边紫黯或有瘀点，脉弦细涩。

［治法］ 理气活血，化瘀通经。

［方药］

1、主方：血府逐瘀汤（王清任《医林改错》）加减

处方：桃仁15克，川红花9克，当归20克，川芎10克，赤、白芍各15克，生地黄15克，柴胡10克，牛膝20克，鸡血藤30克，香附子10克，益母草30克。水煎服。

如偏于血瘀，证见下腹疼痛，拒按，或胀痛不适，平时经来血块多，或属宫腔术后周期性腹痛闭经和宫腔粘连者，可加入三棱、莪术、鸡内金、水蛭之类，以化瘀通经。若偏于肝郁气滞，证见手、胀痛或痒痛，烦躁易怒，善叹息等，则可改用逍遥散或丹桅逍遥散加丹参、桃仁、牛膝、香附子之类，以疏肝理气，活血通经。如属溢乳--闭经综合征，则以肝郁气滞型较多见，可于逍遥散中重加麦芽50～100克、山楂20克、鸡内金12克、露蜂房15克、青皮10克（或郁金15克），调治数月，意在先回乳再通经。

2、中成药

逍遥丸，大蜜丸每次1丸，小蜜丸每次6克，每日3次。

痰湿阻滞型

［证见］ 月经停闭，形体肥胖，胸闷呕恶，痰多，或院腹胀。神疲倦怠，劳则气短，或面浮足肿，带下量多，质清稀，腰酸乏力。舌淡胖，苔白腻，脉沉细滑。

［治法］ 豁痰湿，补肾脾，益气血。

［方药］

主方：启宫丸（经验方）合归芪调经汤（贺雅平《中医杂志》1984．12）加减

处方：法半夏12克，香附子15克，苍术15克，陈皮6克，神曲15克，云苓30克，川芎10克，当归30克，黄芪30克，淫羊藿15克，菟丝子30克。水煎服。

痰湿阻滞，实则脾肾虚为本，水湿内停，聚湿成痰为标；痰阻经隧冲任、胞脉闭而经不行。故本型宜标本同治。启宫丸重在豁痰除湿治其标；归芪调经汤，则脾肾气血同治。二方合用，药精量重而力专，再加佛手散当归、川芎养血活血通经，故能豁痰除湿，补脾肾，益气血以通经。
说明：诊断为多囊卵巢综合征者，以痰湿型或肾虚兼痰湿型较多，亦可参照本型治疗。

 

输血抢救，防止出现席汉氏综合征。

 

雄激素水平低落、子宫萎缩者，宜先用小量雌激素后，可增加排卵成功率。用法：克罗米芬50mg，每日一次，连服5天，从月经周期第5天或黄体酮引起的撤药性出血第5天开始服用，停药后3～8天排卵。若无排卵，可于用药第20天加用黄体酮20mg，每天肌注一次，连续5天，使发生撤药性出血。出血后第5天开始第二周期治疗，但克罗米芬可加大量至100mg，连服5天。若仍无排卵，应改用其他药物或与其他药物合并使用。例如克罗米芬加绒毛膜促性腺激素（hCG）：用克罗米芬后第3～4天加用hCG5000IU，肌注一次，目的是为了人工造成或加强LH高峰。连续观察5～6个周期。治疗期间应测基础体温，以观察有无排卵。

⑵促卵泡成熟素（hMG）：刺激卵泡发育，分泌雌激素。适用于垂体功能不全，促性腺激素水平低落而卵巢反应功能正常者。hMG（1支含促卵泡成熟75IU；黄体生成激素75IU（每日肌注一支，连续7～14天。可使雌激素分泌明显增高，诱发LH分泌而致排卵。用药时观察宫颈粘液结晶，5天内无结晶出现，可酌情增加药量。同时测定尿雌激素及B超监测卵泡发育，若宫颈粘液出现典型单齿状结晶、尿雌激素总量达50～100mg／24小时，卵泡直径达20mm时，可肌注hCG3000～5000IU，连续3～4天，hMG使用过量可产生腹痛、头痛及卵巢增大，甚至囊性变成破裂，遇此情况需停药。

⑶黄体生成激素释放激素（LHRH）适用于内源性LHRH不足所造成的闭经及垂体反应正常，滤泡发育良好者。排卵作用强。对垂体性、卵巢性闭经无效。用法：模拟LH－RH的脉冲工释放生理现象，采用间歇性小剂量给药。静脉或皮下每60～90分钟注入5～10μgLHRH，效果良好。