产后出血的抢救路径及常规

文章编号:1005-2216(2009)02-0088-04
作者单位:中山大学附属第二医院妇产科广东广州51012
电子信箱:zjp2570@126·com
产后出血的抢救路径及常规
张建平郭仲杰
摘要:产后出血的病因多样对因处理各不相同。
在紧急抢救的同时必须尽快明确病因以利针对
性的处理。因此文章探索一条快捷、实效的抢救
路径同时制订一套适合各级医疗机构的诊疗常
规。
关键词:产后出血;抢救;常规
中图分类号:R71 文献标志码:C
Abstract:Postpartumhemorrhage(PPH)isanob-
stetricalcomplicationseriouslythreateninglivesofly-
ing-inwomeninourcountry.ThecausesofPPH
aredifferentandsoisthetreatment.Ontheurgent
rescueitisamusttodifferentiatethecausesothat
theetiologicaltreatmentcouldbegivenappropriate-
ly.Thusweexploredarescueroutewithefficacy
andfiguredoutasetofdiagnosisandtreatmentrou-
tinesuitableformedicalcareunitsofdifferentlev-
els.
keywords:postpartumhemorrhage;rescue;routine
产后出血(postpartumhemorrhagePPH)是全世界孕产
妇死亡的最主要原因而近一半的产后出血死亡发生在发
展中国家[1]。根据我国孕产妇死亡率的调查1996-200
年我国死亡的孕产妇中产科出血占50%居首位而产后出
血是产科出血的主要死亡原因。PPH发展急骤病情可能
在极短时间之内向危重发展发生休克及DIC比较常见
因为造成PPH的高危因素容易被忽视而无高危因素者也
可发生PPH。因此必须寻求一套行之有效的抢救常规。
1 重视产后出血的预防
1.1 建立抢救队伍 各级有产科的医院应该备有抢救应
急小组医院领导对有关病例的抢救应当高度重视相关科室、

部门应为抢救备有“绿色通道”[2]。一旦发生产后出
血应该以产科为主导联合血液科、ICU、检验科等科室抢
救产妇。另外所有高危妊娠不应该在一级医疗机构分娩。
1.2 了解病因及危险因素 PPH的病因文献[3]认为包
括4方面即“4T”。它们都有各自的危险因素产前识别
出来并给于针对性的处理可明显降低或避免PPH的发生
率、出血量。对于有高危因素的孕产妇应该在分娩之前予
配血备用做好手术及抢救准备(包括转院剖宫产、子宫动
脉结扎、急诊子宫切除术等)。见表1。
1.3 熟练助产技术 所有临床医师及助产人员必须熟练
掌握规范的助产技巧和手术操作加强产时的监护减少导
致产后出血的诱因。
1.4 重视产后观察 产后出血绝大多数发生在产后2h
内强调此时间内在产房的仔细观察及早发现各种异常情
况并及时处理除了生命体征外重点注意宫底高度和阴道
出血量。产妇离开产房前排空膀胱。鼓励产妇与新生儿早
接触、早哺乳可帮助增强子宫收缩。
2 抢救步骤
产后出血的发生比较急往往不明病因。因此必须在
一边抢救的同时尽快寻找原因。
2.1 初步处理
2.1.1 及时用药 阴道产胎儿娩出之后应该常规给予缩
宫素10U肌注;剖宫产者应在胎盘娩出后予缩宫素10~
20U子宫肌层内注射另用缩宫素20U配生理盐水500mL
以10~15mL/min的滴速静脉点滴。对于有高危因素的产
妇在胎儿娩出后可及早用前列腺素F2α衍生物(卡前列腺
素如:欣母沛)0·25mg肌注或宫颈注射(阴道产)或宫肌
注射(剖宫产)效果不佳时可以每隔15min重复最大用
量不超过2mg;也可用卡前列甲酯栓剂(如:卡孕栓)纳肛
或米索前列醇400μg口腔含化。
2.1.2 用药无效后的处理 上述处理后如出现持续阴道
流血应该一边缝合会阴侧剪切口及所有已探明的生殖道
裂伤一边嘱助手按摩子宫继续观察出血情况并对出血量
进行评估通常可用医用聚血盆或肾形弯盘紧贴产妇阴道
直接收集阴道流出的血液再以量杯测其总失血量。早期
识别产后出血对于以下情况应按产后出血处理以免延误
病情:(1)产后2h出血达到400mL。(2)即使产后出血量
未达到诊断标准但产妇血流动力学参数持续下降甚至出
现休克无法用其他疾病解释者。(3)出血量虽不足
400mL但出血迅猛者。表1 PPH的病因
发生率(%) 病因 危险因素
子宫收缩异常70子宫过度伸展羊水过多多胎巨大儿
(Tone)子宫收缩乏力急产产程延长多产次
羊膜内感染发热破膜时间延长
子宫功能异常或解剖畸形子宫平滑肌瘤前置胎盘子宫畸形
妊娠相关物残留20妊娠相关物残留分娩时部分胎盘残留
(Tissue)胎盘异常前次子宫手术史
绒毛叶或副胎盘残留产次多
凝血块滞留超声下胎盘异常子宫收缩乏力
生殖道创伤9宫颈、阴道或会阴撕裂急产手术产
(Trauma)子宫切口延伸或撕裂胎位不正深入衔接
子宫破裂前次子宫手术史
子宫内翻产次多子宫底部胎盘
凝血功能障碍1既往病史:血友病A温韦伯氏病
(Thrombin) 遗传性凝血病史肝病史
妊娠期特有疾病
特发性血小板减少性紫癜淤斑
子痫前期性血小板减少症
DIC
子痫前期血压升高
死胎胎儿死亡
严重感染发热、WBC升高
胎盘早剥产前出血
羊水栓塞突发性休克
治疗性抗凝治疗有凝血块史

以上情况或出血量大于500mL则须及时采取以下步
骤:(1)用手按压子宫(见图1)。(2)寻求帮助必要时呼
叫院内抢救小组。(3)即查血型并予交叉配血(如果分娩
前未进行)。(4)即查凝血功能、水电解质平衡持续心电
血压监护持续监测血压、脉搏等生命体征;必要时可以连
续检测血红蛋白浓度及凝血功能。(5)开始补液至少开
放两条通畅可靠的静脉补液通道首选含钠液;必要时输
血在等待血源时可以予代血浆———羟乙基淀粉扩容;可考
虑开放中心静脉通道以利于监测中心静脉压及可用于快
速扩容。(6)吸氧、留置导尿管、记出入量。可用束带绑住
下肢有助于增加主要器官的灌注[4]。
图1 按压子宫

2·1·3 其他 对于从下级医院转诊的患者至为重要的是
识别患者的高危因素及通过休克指数来评估出血量并立
即给予上述处理。见表2。
表2 休克指数与失血量的关系
休克指数失血量(mL)
0·5500~750
1·01000~1500
1·5>1500~2500
2·0>2500~3500
注:休克指数等于脉率除以收缩压
2.2 针对病因的进一步处理 如出血的原因已明确应针
对病因进行处理。各种病因造成的产后出血有一定的特
点可以帮助临床医生识别[5]。
2.2.1 宫缩乏力 产后宫缩乏力多有滞产、急产、子宫肌
伸长过度(多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等)、子宫肌纤维
发育不良(子宫畸形、子宫肌瘤)、子宫肌壁受损等病史。
出血发生在胎盘娩出之后呈阵发性颜色暗红或鲜红、混
有血块。子宫触诊轮廓不清按摩后收缩变硬同时有积血
排出停止按摩又迟缓变软应用宫缩剂有效凝血功能一
般正常。可用:(1)双手加压按摩子宫(见图2)可以有效
控制宫缩乏力、妊娠物残留、凝血功能障碍等导致的PPH
甚至可以有效控制宫颈裂伤引起的PPH。(2)应用强效宫图2

经腹-阴道按摩子宫
2.2.2 妊娠物残留 胎儿娩出以后15min未出现胎盘剥
离征象或阴道出血量超过200mL时就应该积极干预。诊
断有赖于仔细探查床边超声检查有助于明确诊断。此类
出血与胎盘未能顺利娩出有关如第三产程延长、娩出胎盘
不完整等。胎盘嵌顿时出血比较隐匿出血量与血流动力
学的改变不相符。超声检查发现未诊断的多胎妊娠比较罕
见。此类出血呈间歇性血色暗红有凝血块。处理措施包
括:(1)处理发病前未发现的多胎妊娠。(2)对于妊娠物残
留者应予徒手剥离残留胎盘。(3)徒手剥离失败时应谨
慎行刮宫术。产后子宫尤其是收缩不良的子宫大而且软
刮宫具有一定的危险性其止血的可能性未必低于其造成
出血的可能性。建议仅在加压按摩无效时予刮宫术处理
并最好能够在B超引导下行此操作。
2.2.3 生殖道创伤 其发生通常与不规范的助产、不确切
的缝合止血有关急产和巨大胎儿也可能引起生殖道的裂
伤。此类原因造成的PPH通常发生在胎儿娩出之后与子
宫收缩无关持续性出血出血鲜红可自凝。如果发生血
肿形成可于检查时发现有的血肿还可因压迫周围组织造
成阴道胀痛、里急后重等。子宫内翻也是一种比较多见情
况。处理包括:(1)对于有高危因素的产妇应该仔细检查
产道找出裂伤确切止血。(2)对于子宫内翻者腹痛剧
烈脸色苍白、烦躁不安、冷汗不止可于阴道内见一深紫色
包块出血量大不易止血。由于交感神经反射血压下降
迅速脉搏减慢。应该积极复位子宫同时快速补液复位
后使用缩宫素。(3)排除软产道的裂伤后应该注意有无发
生血肿血肿的发生由于血液并未流出体外因此出血量
与血流动力学的改变不相符。对于出血不明显但生命体征
恶化明显的患者血肿的存在可能性比较大应予仔细检查
并清除及缝补对于延伸至阔韧带等不能经阴道修补的需
积极开腹手术处理必要时切除子宫。剖宫产也有可能造
成血肿术者在缝合子宫后应该仔细探查关腹前常规探查
子宫及双侧附件对小血肿应该确切缝合以抑制其进一步
发展。(4)排除上述状况后可探查子宫应注意宫壁是否
完整及宫腔内结构是否异常如发现子宫损伤应开腹行破
裂子宫修补或切除术。

2.2.4 凝血功能障碍 对于凝血功能障碍所致的产后出
血产妇常有出血倾向胎盘娩出后出血量大呈大量出血
或持续出血出血不凝。凝血功能障碍导致的出血原因比
较容易明确包括:(1)血液系统疾病:如特发性血小板减
少性紫癜、再生障碍性贫血等。(2)妊娠并发症:胎盘早
剥、羊水栓塞、死胎滞留过久重度子痫前期并发HELLP综
合征等。(3)严重肝病。(4)产前使用抗凝剂:人工心脏瓣
膜置换术后抗凝治疗应于产前24h停用华法林使用低分
子肝素抗凝者应于产前24h停药。处理原发病是关键同
时要改善微循环纠正休克并补充耗损的凝血因子如输注
新鲜血浆、纤维蛋白原、血小板及凝血酶原复合物以及冷沉
淀等。如能使血小板增至50×109/L纤维蛋白原增至
1·5g/L则能有效地制止出血。
2.2.5 转院处理 基层医院如果没有进一步进行处理的
条件应及时呼叫上级医院派员前来协助抢救同时考虑将
患者转送。转送期间必须严密进行生命体征监测并给予
有效的生命支持。
2.3 难治性PPH的处理 排除以上情况后如果出血控
制不佳则可称为难治性的PPH应该考虑下列处理。对于
一些患者由于宗教信仰的原因拒绝输血治疗时将其作为
难治性PPH来处理。
2.3.1 宫腔填塞 曾经一度广泛应用于治疗PPH但现在
应用已日趋减少。此法仍可适用于没有条件行放射介入治
疗的医院或等待上级医生前来抢救或准备转送等情况。
胎盘娩出后子宫容积比较大可以容纳较多的填塞物也可
以容纳较多的出血。行此操作建议使用统一规格10cm
宽4·6m长的纱布。所填入纱布应于24h内取出期间须
予有效抗生素治疗。拔出纱条之前应该先应用缩宫素。
2.3.2 盆腔血管栓塞术 现已被越来越多的应用于临床
对于经验丰富的放射介入医生来说其成功率可达
95%[6-8]。尤其是对还有生育要求的患者可避免子宫切
除。方法是局麻下将一导管置入主动脉内应用荧光显影
技术确定出血血管并于其内放入可吸收的明胶海绵。若
出血部位不明确可将明胶海绵置入髂内血管。此法对任
何宫腔内原因所致出血均有效。
2.3.3 开腹止血手术 根据出血原因、子宫损伤情况、生
育要求等选择:分步盆腔血流阻断法、B-Lynch子宫束带状
缝合术、急诊子宫切除等[9]。(1)分步盆腔血流阻断法:
压迫阻断主动脉:为了短暂阻止出血可以考虑在开腹后压
迫阻断主动脉。持续压迫主动脉数分钟既不会对年轻、其
他方面均健康的患者造成永久的后遗症;又可以为处理血
压过低及为手术制定进一步计划争取到宝贵的时间。子宫
动脉结扎:子宫动脉供应妊娠子宫绝大部分的血流结扎该
血管可以控制75%~90%的出血。手术应该由熟悉盆腔
解剖结构的医师施行。有些地区的医院会考虑让妇科肿瘤
的医师在术中协助。髂内动脉结扎:此术最早被美国及英
国的医师应用于1900年多年以来大量的文献报道指出此
术有效。但是术中暴露血管比较困难尤其是子宫收缩乏力体积增大

或盆腔内血肿形成时术中应该注意保护输尿
管、直肠及髂内动脉邻近静脉[4]。(2)B-Lynch子宫束带状
缝合术:此术式最早由英国皇家妇产科学院的Christopher
B-Lynch于1989年施行并报道后来有多位学者对此术做
了一些改进。此术是宫缩乏力及胎盘粘连出血子宫动脉结
扎术的替代方法缝线可以压迫并收缩子宫将弥漫存在的
出血面闭合起来从而达到止血的目的[9-11]。(3)急诊子宫
切除:此法是最确切的止血术式但是将不可避免的剥夺了
患者再次生育的权利适用于放弃再次生育、多产或一般状
况差的患者[12-13]。
2.4 纠正休克 PPH的休克发生可能比较早出血隐匿时
休克症状可能为首发症状。迅速补液、有效扩容是关键。
输液应该先晶体后胶体先盐后糖纠正酸中毒。尿量、中
心静脉压、血气应该予以监测。在积极抢救治疗病因之
后达到以下状况时可以认为休克纠正良好:出血停止;收
缩压>90mmHg;中心静脉压回升至正常;脉压差
>30mmHg;脉搏30mL/h;血气分析恢复
正常;一般情况良好皮肤温暖、红润、静脉充盈、脉搏有
力[14]。
2·5 其他处理 抢救之后仍应该积极处理心肾功能衰竭
并予抗生素抗感染治疗[12]。
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