盆腔静脉淤血综合征( Pelvic Congestion Syndrome)

盆腔静脉淤血综合征( Pelvic Congestion Syndrome)又称卵巢静脉综合征（Ovarian Vein Syndrome） 是引起妇科盆腔疼痛的重要原因之一。多见于30~50岁的经产妇女，以慢性下腹部疼痛、腰骶疼痛、极度疲乏为主症的一种妇科常见难治疾病，因其症状涉及广泛，而患者自觉症状与客观检查常不相符合，在体征上常与慢性盆腔炎相混淆，故此类患者常被误诊为慢性盆腔炎或慢性附件炎而久治不愈。

1949年，Tayor根据105例患者的临床表现及手术所见，结合文献对前人在这方面的研究资料进行分析、综合，用“盆腔血管的瘀血和充血”为题，对盆腔瘀血综合征的病因学，病理学，病理生理，临床表现及预防、治疗等方面加以阐述，认为盆腔瘀血综合征是独特的疾病。1958年以来，通过盆腔静脉造影，证明这些患者的盆腔静脉充盈、扩张及血流明显缓慢，更加支持盆腔瘀血引起此种独特疾病的概念。

中医学暂无此病名，据其临床表现和体征，可归属于“腹痛”、“痛经”、“带下”等病证范畴，与《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所云“妇人腹中诸痛”、“妇人腹中病”；《证治要诀·妇人门》所述“经事来而腹痛，不来腹亦痛，皆血不调故也”有相似之处。

【病因病机】

一、西医病因病理

女性盆腔循环在解剖学、循环动力学和力学方面因素，容易于形成盆腔淤血的原因。任何使盆腔静脉血液流出盆腔不畅或受阻的因素，均可以导致盆腔静脉淤血。

1．解剖学因素 女性盆腔循环的特点主要是静脉数量增多和构造薄弱。一般是两条或两条以上的静脉伴随一条同名动脉，有较多的吻合支及静脉丛，血流缓慢，在子宫、输卵管、卵巢静脉之间有许多吻合支，在输卵管系膜内，有子宫静脉和卵巢静脉的吻合支，并形成环状的静脉循环，再与外侧的卵巢静脉丛吻合。起源于盆腔脏器黏膜、肌层及其浆膜下的静脉丛，汇集成两支以上的静脉，流向粗大的髂内静脉。盆腔静脉数量上的增多是为了适应盆腔静脉流动缓慢地需要。

盆腔静脉较身体其他部位的静脉壁薄，缺乏筋膜组成的外鞘 ，没有弹性，大多没有瓣膜，且一些经产妇的瓣膜功能常不全。穿行在盆腔疏松的结缔组织中，且女性盆腔静脉血容量多，故容易引起盆腔内、外生殖器、膀胱、直肠及肛门周围静脉淤血，造成血管迂曲、扩张，瘀血。同时合并外阴、宫颈，下腹静脉曲张。另外膀胱、直肠、生殖器三个系统静脉彼此相通，任何一个系统发生障碍，均可以影响到另外两个系统。

2．体质因素 有些患者因体质因素，其血管壁组织显著薄弱，弹力纤维少，弹性差，容易形成静脉血瘀滞。

3．力学因素 因早婚早育者，在其生殖器未完全成熟时负担过重，或房事不节，孕产频繁都容易产生盆腔静脉瘀血，因大量雌激素和孕激素的影响，再加上子宫周围静脉的压迫，可引起子宫周围静脉扩张。长期站立或久坐体位、由于子宫体的重力作用及膀胱充盈使子宫体向后移位，也可影响盆腔静脉的流出。习惯仰卧睡眠者，盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉，不利于盆腔静脉血液流出盆腔。习惯性便秘则影响到直肠静脉的回流，而直肠、子宫、阴道静脉互相吻合，痔丛充血必然引起子宫阴道静脉丛充血。子宫后倾时，卵巢丛血管随子宫体下降弯曲在骶凹的两侧，以致使静脉处于淤血状态。另外阔韧带裂伤使组织薄弱，缺乏弹性，缺乏固有血管外鞘的静脉更会失去支持，而形成静脉曲张，还使子宫向后倒倾。

4．输卵管结扎术 由于输卵管的血供为双重供应，动脉源于子宫动脉的输卵管支及峡支，漏斗部由卵巢动脉的伞支分布而来，两者之间相互吻合，而静脉一部分入卵巢丛，一部分入宫颈阴道丛，这样就形成了输卵管动脉与静脉走向不同的特点。在输卵管结扎的过程中，如果损伤了输卵管系膜静脉或局部病变，使血供的平衡关系受到了破坏，就会影响盆腔静脉循环动力学的改变。使系膜内血管网血液循环受阻，造成静脉血管曲张。
5．自主神经功能紊乱 容易疲劳，腰痛，性感不快等，并发生失眠、抑郁、癔病与盆腔静脉淤血关系密切，因此，自主神经调节功能失去平衡而导致盆腔局部静脉淤血。

6．其它因素 子宫肌瘤、慢性盆腔炎（尤其实形成输卵管卵巢囊肿者）、哺乳期闭经、中重度宫颈糜烂者、子宫内膜异位症、经前期和妊娠期及围绝经期和经前期的雌激素水平波动，均引起盆腔静脉淤血而形成本病。

由于以上几种因素，使一部分解剖结构薄弱的盆腔静脉在功能上发生变化，影响血流运行，形成淤血、水肿，长久则组织缺氧而导致结缔组织增生或纤维化，再通过神经血管之间相互影响，波及整个生殖器和乳房，而表现为临床一系列症候群。由于淤血而引起的局部组织及相关器官的水肿，开始是暂时性的、可逆性的，持续多年或反复加重后，则可以发生永久性变化。

大体病理所见为外阴静脉充盈以致曲张，阴道黏膜紫蓝着色，宫颈肥大、水肿，颈管黏膜常呈外翻性糜烂，周围有黏膜紫蓝着色，有时可在宫颈后唇看到充盈的小静脉，宫颈分泌物很多。手术所见，绝大多数患者子宫后倒在骶凹中，表面呈紫蓝色淤血或黄棕色淤血斑点及浆膜下水肿，可看到充盈，曲张的子宫静脉，两侧卵巢静脉丛像一堆蚯蚓状弯曲在后倒的宫体侧方，可能一侧较另一侧更重些，有时像静脉瘤一样异常粗大。输卵管系膜内的静脉也较正常明显增粗、充盈，直径可达0.80~1㎝，有的呈静脉瘤样。把子宫搬成前位后，有可能在两侧阔韧带后页凹陷处看到腹膜裂伤，少数裂伤像睁大的眼裂一样，裂伤可以向内延伸到骶骨韧带使骶韧带像缺如一样。有的裂伤较小，但后叶腹膜菲薄，可见充盈、曲张的子宫静脉从裂伤处隆起膨出。通常不超过10分钟，就可以看到搬成前位的子宫已由蓝紫色恢复到正常的淡红色。镜下子宫内膜间质水肿，静脉充盈、扩张。卵巢一般较大、充血，导致乳房胀痛。遇到有阔韧带裂伤及三度子宫后倾者，子宫直肠凹陷内可有30ml~80ml不等的淡蓝色浆液性液体。

二、中医病因病机

虽然此病在中医医籍中尚没有具体明确论述，但对它的症状的论述却多处可见，如隋代巢元方《诸病源候论》认为“小腹痛者，此由胞络之间宿有风冷搏击血气，停结小腹，因风虚发动与血相击故痛。”宋代陈自明《妇人大全良方》认为 “妇人腹中瘀血者，有月经痞涩不通，活产后余秽未尽，因而乘风取凉，为风冷所乘，血得冷则成瘀血也。”但均与血瘀有关。瘀血留滞冲任胞宫，气血运行不畅，不通则痛。中医学认为本病的发生多因情志所伤、起居不慎，多产房劳、或六淫为害。临床常见有气滞血瘀、寒湿凝滞、气虚血瘀、肝肾亏损等原因，致使冲任瘀阻，盆腔气血运行不畅，脉络不通而为病。总之本病虚实夹杂，本虚标实。瘀血的形成，常与以下因素有关：

1．气滞血瘀 内伤七情，肝气郁滞，血行不畅，冲任胞宫气血郁阻而成本病。

2．寒湿凝滞 经期产后，摄生不慎，寒湿留连冲任胞宫、胞脉胞络气血运行不畅，凝滞而成本病。

3．气虚血瘀 早婚、房劳、多产或素体虚弱以致精气亏损，血运无力则气血涩滞不畅，冲任胞宫失于濡润而生本病。

4．肝肾亏虚 素体虚弱，久病或过劳等因素， 损伤冲任，肝肾不足，经脉失养，气血运行不畅，停滞而成本病。

【临床表现】

1．病史 具有多产史，产伤史，绝育手术史。可能存在前述的导致血液流出盆腔受阻或不畅的病因或体质差等。

2．症状

⑴盆腔不适，下腹部坠胀痛：盆腔内有坠胀感，严重时两侧下腹疼痛，通常一侧较重。偶尔表现为阵发性疼痛，并可同时累及两侧及两下肢，尤其是大腿根部及髋部酸痛无力。疼痛与体位有关，如站、蹲或屈曲过久，盆腔静脉压力持续升高，可以导致瘀血，则症状加重；反之则使盆腔静脉压力降低，如平卧、抬高腿部及臀部、胸膝卧位时，症状可以减轻。

⑵低位腰痛：其疼痛位置相当于腰骶部，常与下腹疼痛同时出现，经前期久站、劳累、性交后加重。
⑶性感不快：性交的时候有不同程度的疼痛，多为深部性交痛，同时次日下腹疼痛、腰痛、白带增多等症状加重，故对性生活厌烦。其原因是触动了淤血的宫颈、后穹隆，牵动了整个子宫甚至瘀血的卵巢。性交时引起盆腔急性充血和瘀血，从而使症状加重。

⑷月经改变：通常是月经量多，周期延长似功能性子宫出血，但部分患者月经反而减少。

⑸痛经：半数以上患者有此症状。特点是月经前数日即出现下腹疼痛，腰骶部痛或盆腔内坠痛，有的还逐渐转为痉挛性疼痛，到月经来的前一天或第一天最严重，月经第二天后明显减轻。

⑹白带过多：为白色透明的黏液或水样分泌物，是盆腔瘀血、宫颈肥大和腺体增生、阴道壁血管通透性增高

⑺乳房疼痛及肿胀：月经来潮前或经期出现，可以扪及乳房硬结，经尽后症状减轻或消失。

⑻外阴、阴道肿胀、坠痛：外阴和尿道内肿胀坠痛，或有外阴烧灼、瘙痒感。外阴可表现为着色，阴唇肿胀或肥大，以致某种程度的静脉充盈、怒张或曲张。

⑼膀胱和尿道症状：尿频，尿痛或血尿，但是尿常规正常。膀胱镜检查仅发现膀胱三角区静脉充盈和水肿。有时会有痔疮出血，直肠坠痛。一般多在经前期出现。

⑽极度疲劳：患者整天感到疲劳，甚至不能完成日常工作。

⑾植物神经功能紊乱：常感到心悸，胸闷、气短，嗳气，心烦，容易激动，多梦，头痛，关节痛。或精神忧郁，好哭流泪、腹胀，排气不畅，眼球胀等表现。

3．体征

⑴腹部检查：阔韧带静脉曲张及盆腔静脉曲张，腹部检查仅在耻骨联合上或两侧下腹有深压痛，且无恒定压痛点，即使在患者感到最痛的部位，也无肌紧张、反跳痛。

⑵妇科检查：病情严重者可见大阴唇静脉异常充盈甚至扩张，阴道壁和宫颈后唇可见充盈曲张的小静脉。宫颈糜烂、肥大，呈蓝紫色，子宫后位，触动宫颈及后穹隆或把子宫复位的时候即发生盆腔、腰骶部剧痛，附件区增厚，压痛明显，有饱满感，但没有炎性条梭状增厚组织。有时可触及稍大及压痛的卵巢，故极易误诊为慢性附件炎。在阔韧带处轻扪，可触觉一大团柔软如丝绸感的肿物，按压时，里外手指可以互相碰触，两指间仿佛无物，放开又复胀满，无明显压痛。肿物表面光滑，如遇血栓形成，则一经按压到血栓即有剧痛，并感到有硬结点，即为典型的瘀血症。盆腔上的淤血以阴道两侧为著，三合诊或肛诊可以扪及如阔韧带肿物同样的柔软静脉曲张团。有时采用仰卧位，抬高臀部作扪诊，触之静脉团明显缩小或消失。

⑶乳房检查：发现所谓的乳房硬结，只是乳头下方弥漫性肿大的乳腺组织，不是炎症或肿瘤，多有不同程度的触痛。

【实验室及其他检查】

1．盆腔血流图 采用XL-1型血流图仪及XDH-2型心电仪。分别测定两侧盆腔血流图形（即耻骨旁、尾骨导连），其图形可分为正常及不正常图形。此病异常波形占63.6%与正常的盆腔血流图形有统计学上的显著差异。经治50%患者降至14.3%，所以可以认为这个检查是诊断参考指标。此法操作简单，无痛苦，可以反复随诊。

2．盆腔静脉造影 子宫与卵巢静脉的动态表现和静脉血液流出盆腔的时间延长，造影剂廓清时间>20秒时有诊断价值。选择性血管造影术：是最可靠的诊断方法。盆腔充血的静脉造影特征包括：卵巢静脉最宽处直径大于10毫米（正常小于5毫米），子宫静脉充血扩张，卵巢静脉丛中度或重度充血，外阴和/或大腿静脉曲张充盈。对盆腔静脉淤血者行卵巢静脉栓塞治疗可以有效缓解症状。

3．腹腔镜检查 盆腔静脉增粗、迂回、曲张、卷曲，或见阔韧带裂伤。无明显盆腔炎症及子宫内膜异位病灶。

【诊断】

1．辨病要点 育龄妇女出现上述病史、临床症状和体征，特别是无感染史自觉症状与客观检查所见不相符，既往按慢性附件炎所进行的各种治疗均收效不大，甚至毫无效果即可做出正确诊断。诊断困难者，要借助上述检查。
2．辨证要点 小腹胀痛、拒按，或得热痛减，经前加剧，性交疼痛，月经量少紫黯，腰骶胀痛，心烦易怒，胸闷乳胀，舌黯有瘀斑，苔薄白，脉弦涩者多为气滞血瘀；如小腹冷痛，得热则减，按之痛甚，经行加剧，经期延后，量少，色黯有血块，白带量多清稀，性交不快，畏寒肢冷，脉沉紧者多为寒湿凝滞；如少腹隐隐作痛，阴道肛门坠痛，性交或行经前加剧，带下绵绵，色白清稀，头晕乏力，面色萎黄，舌边有齿印瘀点，脉细涩者多为气虚血瘀；如小腹绵绵作痛，空坠不温，性欲减退，月经量时多时少，腰骶疼痛，五心烦热，头晕耳鸣，舌红，苔薄少，脉细弱者多为肝肾亏损。

【鉴别诊断】

1．子宫内膜异位症 有明显的渐进性加剧痛经史及症状，妇科检查宫颈后上方或骶骨韧带处扪及1个或数个质硬、触痛明显的结节，腹腔镜检查可肉眼直接看到异位病灶。

2．慢性盆腔炎 妇科检查双侧附件明显增厚、触痛、压痛，子宫活动活动差，甚至盆腔出现冰冻样改变（表26-1）。

表26-1 盆腔淤血综合征与慢性盆腔炎的鉴别诊断

疾病

盆腔淤血综合征

慢性盆腔炎

生育史

多与多产史及产后盆腔静脉复旧不良有关

不育史

炎症病史

无盆腔感染史

有急性盆腔炎史及慢性盆腔炎反复发作

下腹痛

与体位有一定关系

与月经周期有关

宫颈、阴道及下肢静脉曲张

并发

少见

附件肿块

一般无。严重时可以扪及。但无固定粘连感

盆腔内明显粘连，或有具体肿块，性硬，不易变形，有明显界限。

体位实验

阳性

阴性

盆腔静脉造影

明显曲张瘀血

不明显

 

3．功能失调性子宫出血 与本病都有月经过多，但功血没有明显的盆腔阳性体征，一般可通过各种测定卵巢功能的方法相鉴别。而本病盆腔瘀血体征阳性。

4．严重的子宫后屈后倾 可有腰骶下腹坠痛不适，双合诊除子宫后屈后倾外，无其它盆腔静脉瘀血症状。

5．腰部纤维组织化 病因不明。寒冷、潮湿、疲劳，过度活动精神创伤等可诱发腰骶部僵硬感，弯腰困难，常于清晨发作。活动、热敷、用药后症状可减轻。无白带增多，月经增多，双合诊阴性。

【治疗】

一、西医治疗

㈠药物疗法

1．镇痛剂 如消炎痛，口服，每次25mg，根据需要每日2~4次，可迅速控制疼痛症状。疼痛消失后停药。

2．乙酰水杨酸 口服，每次0.3g，每日2~4次。痛止停药。

3．甲氯灭酸 口服，每次250mg，每日2~4次。痛止停药。

㈡手术治疗 适用于症状严重，保守治疗无效者。

1．近绝经期患者，可行经腹全子宫及附件切除术。

2．阔韧带裂伤造成的重症年轻患者，可经腹行圆韧带悬吊术、阔韧带筋膜修补术、直肠子宫陷凹闭合术、或子宫骶韧带缩短术及输卵管结扎术。

一、中医治疗

㈠辨证论治

1．气滞血瘀

证候 小腹胀痛、拒按，或得热痛减，经前加剧，性交疼痛，月经量少，色紫黯有块，涩滞不畅，腰骶胀痛，心烦易怒，情绪不宁，胸闷不适，乳胁胀痛，舌黯有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

治法 理气活血，化瘀止痛。

方药 膈下逐瘀汤（《医林改错》）加郁金、皂角刺。

当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 乌药 制香附 甘草

若小腹坠痛，带下色黄异味者加车前草、龙胆草；若情志不畅，胸闷加郁金、香附；心烦易怒者，加钩藤、柴胡。

2．寒湿凝滞

证候 小腹冷痛，得热则减，按之痛甚，经行加剧，经期延后，量少，色黯有血块，白带量多，清冷质稀，性交不快，畏寒肢冷，腰酸背痛，苔白，脉沉紧。

治法 散寒除湿，理气止痛。

方药 少腹逐瘀汤（《医林改错》）加苍术、茯苓。
小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂

若腰痛明显加杜仲、寄生、地龙；若白带色白量多者加椿根皮。

3．气虚血瘀

证候 少腹隐隐作痛，外阴肿胀，阴道肛门坠痛不已，性交或行经前加剧，月经量少，夹有小块，带下绵绵，色白清稀，腰骶坠痛，头晕目眩，神疲乏力，面色萎黄，大便稀溏，小便清长，舌体胖大，边有齿印瘀点，苔薄白，脉细涩。

治法 益气养血，活血化瘀。

方药 加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》）。

肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、枸杞、熟地、当归、寄生

若腰痛甚，加杜仲、川断；下腹痛甚，加玄胡、佛手；气短神疲，加党参、升麻、黄芪；性欲明显减退，加巴戟天、仙茅。

4．肝肾亏损

证候 小腹绵绵作痛，空坠不温，性欲减退，月经不调，量时多时少，腰骶疼痛，五心烦热，头晕耳鸣，神疲乏力，小便灼热，舌红，苔薄少，脉细弱。

治法 补益肝肾，调经止痛。

方药 调肝汤（《傅青主女科》）。

山药 阿胶 当归 白芍 山茱萸 巴戟 甘草

腰痛加杜仲、狗脊补肾壮腰；胁肋疼痛加郁金、乌药解郁止痛。

㈡中成药

1．桂枝茯苓胶囊 口服，每次4片，每日３次，用于本病血瘀证；

2．妇科千金片 口服，每次５片，每日３次，用于瘀热证；

3．艾附暖宫丸 口服，每次９粒，每日３次，用于寒湿凝滞证；

4．越鞠丸 口服，每次６~９ｇ，每日３次，用于痰瘀凝滞证

㈢针灸治疗

1．毫针治疗

取穴：中极、关元、三阴交、太冲、合谷。

手法：重刺激用泻法，实证、寒证加灸，留针15分钟。

2．耳针治疗

取穴：子宫、交感、皮质下、内分泌、肾。

手法：刺后留针20~30分钟，留针期间可间隔作慢而有力的顺向捻转。

【预防与调护】做好预防是减少本病发病的重要措施。故应大力宣传妇女五期保健，节育避孕，加强体质锻炼，注意劳逸结合，及时治疗生殖器官炎性病变，避免产伤。

【预后】本病一般病程较长，缠绵难愈。但若及时发现，治疗得当，或采取综合治疗则预后较好。