时行疾病——小儿暑温

 【概　　述】
 
　　1．定义　小儿暑温是由感受暑邪热毒而引起的时行疾病。临床以高热、抽风、昏迷及突然闭脱为其主要特征。
　　2．发病情况
　　⑴ 发病季节　多发于夏至以后，立秋之前这段时间，以七、八、九月为主，有其严格的季节性。
　　⑵ 发病年龄　多见于小儿时期，尤以10岁以下儿童发病率最高。
　　⑶ 发病特点　“急”、“速”、“危”、“残”。
　　3．命名　小儿暑温一名见于吴鞠通《温病条辨·上焦篇》，小儿暑温还有暑痉、暑风、暑厥等名称。
　　4．范围　此证因有发热、抽风等症，故有学者认为可列入“惊风”范畴。本病相类于西医学的流行性乙型脑炎。
 
【病因病机】
 
1．病因
　　⑴ 感受暑温邪毒（外因）。
　　⑵ 正气不足（内因）
　　2．病机
　　⑴ 病位和病机转归：
　　① 邪在卫分─→肺卫症状；
　　② 邪在气分─→主要在阳明，暑多夹湿；
　　③ 邪在营分─→暑邪内窜心营；
　　④ 邪在血分─→血燥风动，耗血动血。
　　⑵ 病机特点：
　　① 暑易化火，其传变急如掣电，常卫气同病，气营同病，营血同病。
　　② 暑必伤气——正虚邪恋——病势迁延难愈。
　　3．病机　主要是热盛生风，风盛生痰，痰盛生惊。热、痰、风互为转化，互为因果，热是产生风和痰的根本。
 
【临床表现】
 
　　1．轻型　相当于邪在卫气。发热不重，体温在38℃左右，轻度头痛，恶心呕吐，轻度嗜睡，神志清楚，脑膜刺激征可不明显或为阳性，多在7～10天后进入恢复期。
　　2．重型　相当于邪在气营或邪在营血。持续高热、体温达40℃或更高，深度嗜睡，神志模糊或昏迷，头痛、狂躁，频繁抽风，脑膜刺激征阳性，如治疗及时，10天以后进入恢复期。
　　3．极重型或暴发型　相当于内闭外脱危象。体温急骤上升至41℃以上，迅速转入昏迷，抽风不止，甚至突然发生喉间痰鸣，或呼吸浅弱不整，瞳仁大小不等，四肢厥冷，脉微欲绝。

【诊　　断】　
 
　　1．发病大多急骤，初起发热无汗，头痛呕吐，颈项抵抗感或强直，嗜睡或烦躁不安，偶有惊厥。
　　2．发病后持续高热，嗜睡，昏迷，惊厥。起病急暴者可突然出现闭证、脱证。
　　3．病程至2周左右一般可逐渐向愈，但部分重症患儿可有不规则发热，意识障碍，失语，吞咽困难，肢体瘫痪等恢复期症状。
　　4．本病有明显季节性，多发生于盛夏季节。
　　5．神经系统检查有不同程度的脑膜刺激征及锥体束征等。
　　6．白细胞总数一般在发病5天内增高，多数在10.0～30.0×109/L，以中性粒细胞为主。
　　7．脑脊液压力增高，细胞计数多在50～500×106/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白稍高，糖与氯化物正常。

 
【类证鉴别】　
　　1.疫毒痢：疫毒痢亦来势凶猛，发病后迅速出现高热、抽风、昏迷，可不见痢下脓血，故需凭借实验室检查，设法迅速取得大便送镜检和培养，根据检查结果进行诊断。
　　2.小儿麻痹证：小儿麻痹症初期可伴有类似感冒症状，并有双峰热，肢体疼痛，拒绝抚抱。小儿暑温初起症状较重，发热持续，伴抽风者为角弓反张，四肢抽动，牙关紧闭。小儿麻痹证后期肢体萎软瘫痪，而小儿暑温恢复期为强直性瘫痪、震颤、不自主动作。
【辨证论治】
 
1．辨证要点　主要从发热、抽风、昏迷三个主证进行辨证。
　　2．治疗原则　解热是治疗中的关键，正所谓“疗惊必先豁痰，豁痰必先祛风，祛风必先解热。”

　　3．分证论治

 
邪在卫气
 

　　症状：突然发热，较大儿童自诉头痛、项强，微恶风寒或但热不寒，全身灼热无汗，或汗少口渴，常伴有恶心、呕吐、胸闷、嗜睡，高热时可出现惊惕及烦躁不安，舌苔薄白或黄，舌质偏红，脉浮数或滑数。
　　治法：清热解毒，辛凉透表。
　　方药：新加香薷饮或白虎汤。
　　注：邪热偏在表者用新加香薷饮；邪热偏在里者宜白虎汤。

 
邪在气营
 

　　症状：持续高热，四肢欠温，神志昏迷，或狂躁不安，或谵语，颈项强直，四肢抽搐，甚则喉间痰声漉漉、呼吸不利、大便秘结、小便短赤、口渴喜饮。舌质红绛或舌尖生刺，舌苔多见黄糙或灰黄，脉洪数或弦大。
　　治法：清气凉营、泻火涤痰。
　　方药：清瘟败毒饮加减。

 
邪在营血
 

　　症状：见有发热、抽搐、昏迷等营分症状。热势起伏，朝轻暮重，尤以夜间为甚，经常二目上视，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽动或角弓反张，深度昏迷，二便失禁。或有衄血、便血及呕吐咖啡样物，舌红绛且干或光滑如镜，舌体卷缩僵硬，苔剥脱，脉沉伏或细数。
　　治法：凉血清心，增液潜阳。
　　方药：增液汤合犀角地黄汤加减。

 
内闭外脱
 

　　症状：高热、昏迷、抽搐严重之际，突然面色灰白发绀，大汗淋漓，四肢厥冷，口唇灰暗，呼吸微弱，脉沉细或沉伏欲绝，舌绛。
　　治法：开闭固脱。
　　方药：独参汤合至宝丹。

 
正虚邪恋
 

　　［余热未尽］
　　症状：低热或不规则发热，面赤，心烦，盗汗，口干喜饮，小便短少，偶有惊惕，舌红，苔光净，脉细数，或汗出不温，面色白，精神萎软，小便清长，大便稀溏，舌淡嫩，苔薄，脉细而数。
　　治法：养阴清热或调和营卫。
　　方药：青蒿鳖甲汤或黄芪桂枝五物汤加减。

　　［痰蒙清窍］
　　症状：意识不清，或痴呆，失语，失聪；或狂躁不宁，神情烦躁，舌蹇失语，吞咽困难，喉间痰鸣，舌红绛，苔黄腻或无苔。
　　治法：开窍泄浊或清心豁痰。
　　方药：苏合香丸合安宫牛黄丸加减。

　　［内风扰动］
　　症状：肢体震颤或强直性瘫痪，或癫痫样发作，舌红，苔薄白，脉细数。
　　治法：搜风通络或养血熄风。
　　方药：止痉散合大定风珠加减。

　　注：以上正虚邪恋的证候，即可单独存在，也可全并出现，辨证时宜抓住主次，合理给药。
　　4．其它疗法

　　［外治疗法］
　　⑴猪胆汁20ml，加生理盐水20ml，保留灌肠，1日1次。用于邪在气营，高热持续不退者。
　　⑵鲜地龙液20～30ml，鼻饲，1日1～2次。用于邪在气营，抽痉不止者。
　　［针灸疗法］
　　高热取大椎、曲池、合谷针刺，十宣放血；失语取风池、风府、下关、颊车穴针刺；惊厥取人中、合谷、太冲、尺泽、后溪针刺；上肢瘫痪取曲池、肩髃、外关针刺；下肢瘫痪取阳陵泉、血海、风市、足三里、阴陵泉针刺。