颈椎病的诊疗常规

 颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，导致一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。

包括三个基本内容：1）颈椎间盘的退行性改变或椎间关节改变2）累及周围软组织结构3）出现相应的临床症状

1 颈椎病的分型：颈型 神经根型 椎动脉型 交感神经型 脊髓型 食道压迫型颈椎病

2颈椎病的检查要点：

1）体位：坐立位 2）颈颈部位置：颈部是否僵直或偏歪肌肉是否紧张

3）枕后部，肩部，颈项部的痛点       4）功能检查：活动度检查

3颈椎病的诊断：

一、颈型颈椎病

1．发病年龄  以青壮年者为多，但对椎管矢径较宽者，可在45岁以后首次发病。

2．发病时间  除晨起时多见（与枕头较高或睡眠姿势不当有关）外，亦常常见于长时间低头工作或学习后；此表明与椎间盘间隙内压力升高直接相关。

3．常见症状  以颈部酸、痛、胀及不适感为主，尤其是患者常常诉说头颈不知放在何种位置为好。约半数病人颈部活动受限或被迫体位，个别病例上肢可有短暂的感觉异常。

4．检查所见  颈部多取“军人立正体位”（即颈部呈伸直状，生理曲度减弱或消失）患节棘突及棘突间可有压痛，一般较轻。

5．影像学检查  X线片上除颈椎生理曲度变直或消失外，在动力性侧位片上约1/3的病例患节椎间隙显示松动及梯形变。MR成像显示髓核可有早期变性征，少数病例可发现髓核后突征。

二、神经根型颈椎病

1．颈部症状   视引起根性受压的原因不同而可轻重不一。主因髓核突出所致者，由于局部窦-椎神经直接遭受刺激而多伴有明显的颈部痛、椎旁肌肉压痛、颈部立正式体位及颈椎棘突或棘突间直接压痛或叩痛多为阳性，尤以急性期为明显。如系单纯性钩椎关节退变及骨质增生所致者，则颈部症状较轻微，甚至可无特殊发现。

2．根性痛  最为多见，其范围与受累椎节的脊神经分布区相一致。此时必须将其与干性痛（主要是桡神经干、尺神经干与正中神经干）和丛性痛（主要指颈丛、臂丛和腋丛）相区别。与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以手指麻木、指尖过敏及皮肤感觉减退等为多见。

3．根性肌力障碍  以前根先受压者为明显，早期肌张力增高，但很快即减弱并出现肌萎缩征。其受累范围也仅局限于该脊神经所支配的肌组。在手部以大小鱼际肌及骨间肌为明显。亦需与干性及丛性肌萎缩相区别，并应与脊髓病变所引起的肌力改变相区别。必要时可行肌电图或皮层诱发电位等检查以资鉴别。

4．腱反射改变  即该脊神经根所参与的反射弧出现异常。早期呈现活跃，而中、后期则减退或消失，检查时应与对侧相比较。单纯根性受累不应有病理反射，如伴有病理反射则表示脊髓同时受累。

5．特殊试验  凡增加脊神经根张力的牵拉性试验大多阳性，尤以急性期及后根受压为主者。颈椎挤压试验阳性者多见于以髓核突出、髓核脱出及椎节不稳为主的病例，而因钩椎增生所致者大多较轻，因椎管内占位性病变所引起，大多为阴性。

6．影像学检查  视病因不同X线平片所见各异，一般表现为椎节不稳（梯形变），颈椎生理曲线消失，椎间孔狭窄及钩椎增生等异常现象中的一种或数种。MR成像可显示椎间盘变性、髓核后突、甚至或突向根管椎管内且大多偏向患侧处。

三、脊髓型颈椎病

1．锥体束征  为脊髓型颈椎病之主要特点，其产生机理是由于致压物对锥体束（皮质脊髓束）的直接压迫或局部血供减少之故。临床上多先从下肢无力、双腿发紧（如缚绑腿）及抬步沉重感等开始，渐而出现足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能离地、步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进、踝、膝阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失，手部持物易坠落（此表示锥体束深部已受累）。最后呈现为痉挛性瘫痪。锥体束在髓内的排列顺序，从内及外依序为颈、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神经纤维，视该束纤维受累之部位不同可分为以下三种类型：

 

(1)中央型（又称上肢型）  是由于锥体束深部先被累及，因该神经纤维束靠近中央管处，故称为中央型；症状先从上肢开始之后方波及下肢。其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致；如一侧受压，表现为一侧症状；双侧受压，则出现双侧症状。

(2)周围型（又称下肢型）  指压力先作用于锥体束表面、而下肢先出现症状，当压力持续增加波及深部纤维时，则症状延及上肢，但其程度仍以下肢为重。其发生机理主要是椎管前方骨赘或脱出之髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。

(3)前中央血管型（又称四肢型）  即上、下肢同时发病者。此主要由于脊髓前中央动脉受累所引起，通过该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状。该型特点是患病快，经治疗痊愈亦快；非手术疗法有效。

以上三种类型又可根据症状之轻重不同而分为轻、中、重三度。轻度指症状出现早期，虽有症状，但尚可坚持工作；中度指已失去工作能力、但个人生活仍可自理者；如已卧床休息，不能下地及失去生活自理能力者，则属重度。一般重度者如能及早除去致压物，仍有恢复之希望。但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时，则脊髓功能难以获得逆转。

2．肢体麻木  此主要由于脊髓丘脑束同时受累所致。该束纤维排列顺序与前者相似，自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同，因而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍，易与脊髓空洞症相混淆，临床上应注意鉴别。

3．反射障碍  主要表现为：

(1)生理反射异常  视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变，包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡反射，下肢的膝反射和跟腱反射，多为亢进或活跃。此外腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失。

(2)出现病理反射  以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。

4．植物神经症状  临床上并非少见，可涉及全身各系统，其中以胃肠、心血管及泌尿系统为多见，且许多病人是在减压术后当症状获得改善时，才追忆可能因颈椎病所致。可见术前如不详细询问，常常难以发现。

5．排便排尿功能障碍  多在后期出现，起初以尿急、排空不良、尿频及便秘为多见，渐而引起尿潴留或大小便失禁。

6．屈颈试验  此种类型最怕屈颈动作。如突然将头颈前屈，由于椎管内有效间隙突然减少，致使脊髓处于容易遭受激惹的敏感状态，患有脊髓型颈椎病者，双下肢或四肢可有“触电”样感觉。此主要由于在前屈情况下，不仅椎管容积缩小，且于椎管前方的骨性或软骨性致压物可直接“撞击”脊髓及其血管，与此同时，硬膜囊后壁向前方形成的张压力，亦加重了对脊髓的压应力。

7．影像学改变  大多具有以下特点:

(1)X线平片及动力性侧位片  主要表现为：

①椎管矢状径大多小于正常  按比值计算，椎体与椎管矢状径比值大多小于1∶0.75；绝对值也多小于14mm，约半数病例在12mm以下。

②梯形变  病程较短之病例，大多因突出或脱出之髓核及椎节不稳所致。因此，在动力性侧位片上患节椎体间关节可显示明显之梯形变，其出现时间较MR成像技术检查阳性所见的时间为早。同样，已有骨刺形成的病例，其邻节在出现骨刺之前亦先从梯形变（椎节不稳）开始。

③骨刺形成  约80%左右病例于患节椎体后缘有较明显之骨刺形成，其矢径自1mm至6mm、或更长，一般以3～5 mm者居多。

④其他改变  某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合（以颈3～4为多）及前纵韧带钙化等异常所见。此种异常与本型症状的发生与发展亦有密切关系。

(2)MR检查  对本病的诊断及治疗方法选择具有重要作用，因其如一幅脊髓及其周围组织的纵向剖面解剖图谱，对局部的病变一目了然，每个病例均应争取选用，其不仅对颈椎病的诊断、分型至关重要，且为手术的决定、手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。

(3)其他  包括CT扫描、脊髓造影等对本型的诊断均有作用，可酌情选择。

四、椎动脉型颈椎病

此型临床上症状复杂，诊断亦较困难，目前尚存在较大争议。其临床表现主要为椎－基，其次为椎动脉周壁上交感神经节后纤维受刺激后所引起的交感神经症状，颈部症状则较轻。

1．一般症状  因其属于颈椎病中之一型，因而其必然具有颈椎病之一般症状，如颈痛、后枕痛、颈部活动受限等。如病变同时波及脊髓或脊神经根时，则出现相应之症状。对颈部症状应注意检查，其是除外椎动脉第一段、第三段和第四段供血不全的主要根据之一。

2．椎－基动脉供血不全症状  椎动脉分为四段，其中任何一段病变引起缺血时，均可出现相类同之症状，本组病变主要位于Ⅴ-Ⅱ段，主要表现为以下特点：

(1)偏头痛  为多发症状，约在80%以上，常因头颈部突然旋转而诱发，以颞部为剧，多呈跳痛或刺痛状。一般均为单（患）侧，有定位意义；如双侧椎动脉受累时，则表现双侧症状。

(2)迷路症状  亦较多发，主为耳鸣、听力减退及耳聋等症状。其发生率约为80%，主要由于内耳动脉血供不全所致。

(3)前庭症状  主要表现为眩晕，约占70%左右。其发生、发展及加剧与颈部旋转动作有直接关系。应注意与美尼耳氏病鉴别（见鉴别诊断章）。

(4)记忆力减退  约60%的病例出现此种现象，往往在手术刚结束（椎动脉减压性手术），患者即主诉“头脑清楚了”。甚至发病多年不能下棋的病人，术后当日即可与病友对奕获胜。

(5)视力障碍  约有40%的病例出现视力减退、视力模糊、复视、幻视及短暂的失明等，此主要由于大脑枕叶视觉中枢、第三、四、六颅神经核（位于脑干内）及内侧束缺血所致。

(6)精神症状  以神经衰弱为主要表现，约占40%。其中精神神经抑郁较多，欣快者较少。多伴有近事健忘、失眠及多梦现象。

(7)发音障碍  较少见，约占20%。主要表现为发音不清、嘶哑及口唇麻木感等；严重者可出现发音困难、甚至影响吞咽。此主要由于延髓缺血及颅神经受累所致。此症状更多见于高位侧索硬化症患者，应注意鉴别。

(8)猝倒  系椎动脉痉挛引起锥体交叉处突然缺血所致，多系突然发作，并有一定规律性。即当患者在某一体位头颈转动时，突感头昏、头痛，病人立即抱头，双下肢似失控状发软无力，随即跌（坐）倒在地。发作前多无任何征兆，在发作过程中因无意识障碍，跌倒后即可自行爬起。其发生率约在20%左右。

3．植物神经症状  由于椎动脉周围附有大量交感神经的节后纤维，因此当椎动脉受累时必然波及此处的交感神经而引起植物神经系统的平衡失调。临床上以胃肠、心血管及呼吸症状为多。个别病例可出现Horner氏征，表现为瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷等。由于人体组织的复杂性，尤其是中年以后的机体，各个器官可能患有各种疾患，难以将其统统归之椎动脉型来解释，只有那些检查阴性者方可考虑；但明确结论尚需通过治疗（包括手术）才可得到正确判断。

4．影像学特点  主要包括以下内容：

(1)Ｘ线改变  除可发现颈型颈椎病特征外，尚可发现钩椎增生及椎间孔狭小（斜位片）及椎骨畸形等异常所见。

(2)DSA技术  此种通过股动脉穿刺与插入导管，注入少量造影剂，以数字减影成像技术获得清晰的椎动脉图像，不仅对诊断，且对手术部位的确定至关重要，临床上可以采用。

(3)MR成像技术  对判定脊髓状态及两侧横突孔有无变异、是否对称、内径有无差异等具有重要意义，尤其是无损伤的椎动脉MR成像技术（MRA），对椎动脉的判定既安全、又具有诊断价值，颇受病家欢迎；但其清晰度较DSA为差，但从临床角度来看，90%以上病人愿意接受MRA，而不愿意行DSA检查。

五、食道压迫型颈椎病

1．吞咽障碍

早期主要为吞服硬质食物时有困难感及食后胸骨后的异常感（烧灼、刺痛等），渐而影响软食与流质饮食。后者十分少见。

2．其他颈椎病症状  单纯此型者少见，约80%病例尚伴有脊髓或脊神经根或椎动脉受压症状。因此应对其进行全面检查以发现其他症状。

3．影像学改变

(1)Ｘ线平片检查  显示椎体前缘有骨刺形成，典型者呈鸟嘴状。其好发部位以颈5～6最多，次为颈6～7及颈4～5椎节。约半数病例其食道受压范围可达2个椎间隙。

(2)钡餐检查  在钡餐吞服透视下（或摄片），可清晰地显示食道狭窄的部位与程度。食道的狭窄程度除与骨赘的大小成正比外，且与颈椎的体位有关。当屈颈时，食道处于松弛状态，钡剂容易通过，轻型者甚至不显示狭窄；但仰颈时，由于食道处于紧张与被拉长状态、以致使钡剂通过障碍程度加剧。

(3)MR及CT检查  均可显示椎节局部的病理改变，包括椎节前后骨刺生成情况及对食道的影响等。

治疗

1）治则：舒筋活络，祛风除湿，活血止痛

2）治法

1保守治疗

 

A牵引  为颈椎病治疗学中最常用的方法之一；适应证较为普遍，约占颈椎病全部病例的30%以上适用牵引疗法。除传统的重量牵引外，近年来，机械式及电动式牵引法已逐渐推广。解除颈部肌肉痉挛，缓解疼痛症状，增大椎间隙和椎间孔，有利于已外突的髓核及纤维环组织复位，缓解和解除神经根受压与刺激，促进神经根水肿吸收，解除对椎动脉的压迫，促进血液循环，有利于局部淤(yu)血肿胀及增生消退，松懈粘连的关节囊，改善和恢复钩椎关节，调整小关节错位和椎体滑脱，调整和恢复已被破坏的颈椎内外平衡，恢复颈椎的正常功能。牵引力度因人、因病情而定（5kg-15kg）。

B 针灸

选用相应节段的颈夹脊穴是较为常用的方法，同时根据经络所过主治所及的理论并结合腧穴的主治特性进行选穴。常用C1—5颈夹脊穴，风池，天柱，肩井，后溪，合谷，外关，用毫针泻法或平补平泻法

C理疗：

【磁疗法】

应用磁场作用于人体的穴位或患部治疗疾病的方法。磁场对人体的影响较复杂，临床应用表明，磁场具有镇痛镇静、消炎消肿等作用。磁疗的方法很多，如穴位磁片贴敷疗法、磁按摩法等。脉冲或脉动磁场法和交变磁场疗法临床应用最多。脉冲或脉动磁场法是在静磁疗法的基础上发展起来的，常用的有直流电脉冲感应磁疗机可产生脉冲或电动磁场，其电极有南北之分，两极可在同一磁头上，治疗时将磁头放于患部，或将患部置于两磁头之间进行。磁极表面强度可调，最高可达1000mT，视治疗需要进行选择。每次治疗20～30分钟。交变磁场疗法常采用电磁感应机产生频率为5～10Hz的低频交变磁场。治疗时选择适宜的磁头放置在患部或穴位，根据需要调节磁头的表面磁场强度，常用30～50mT，每次治疗20～30分钟，每日一次。

【中药熏蒸疗法】

应用药物被加热产生的蒸气作用于机体以治疗疾病。这种方法同时具有物理治疗和药物的双重作用，药物由皮肤吸收到达患部，渗透作用较强。方法是用适当的药物加水煮沸后产生的蒸气(40℃～50℃)熏蒸患部，也可将药物碾成粉末，采用自动控温加热器加热来产生蒸气，以提高药物疗效和治疗安全性。每次30～60分钟，每日一次。热蒸气湿度较高，应用时应注意控制温度，防止皮肤烫伤。

【中药电熨疗法】

是近年来应用的一种中西医结合的物理治疗法。所谓“电熨”，是指在中药热敷的基础上再叠加上直流电或低频脉冲电流而得名。因此，该疗法兼具有中药熏蒸、温热疗法和低频脉冲的治疗作用。治疗过程中病人既有持续的温热感又有明显的电刺激感。临床应用表明，其治疗作用远胜于单纯的温热治疗或单纯的低频电疗。电熨疗法对神经根型颈椎病的疗效较好，对其他类型的治疗效果不稳定。治疗方法为，先将配置好的中药碾成细末，分装于两个布袋中并用细线将袋口缝牢，置药袋于蒸锅内加热，至热气透湿药袋为度，取出稍降温即作为电极的衬垫，其上再放上铅板电极。将两电极分别置于颈后部位和患侧的肩臂或手背处，治疗操作按药物离子导入疗法。每次治疗15～30分钟，每日或隔日一次，15～20次为一疗程。

D推拿手法应用： 

临床意义

通过临床实验，证明按摩及推拿治疗颈椎病疗效明显。其主要治疗作用为：

1．疏筋活络，减轻疼痛。

2．缓解肌肉紧张及痉挛。

3．通过手法牵引增长率大椎间隙和椎间孔。

4．整复滑膜嵌顿和小关节半脱位。

5．改善关节活动范围及松解粘连。

E中医分型及中药分型应用

1 风寒湿型

    症状：颈肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

    治法：温经散寒，活血通痹。

    例方：蠲痹汤。

2 气滞血瘀型

    症状：颈肩部、上肢刺痛，痛有定处，伴有四肢麻木，舌质暗，脉弦。

    治法：祛瘀通络，通痹止痛。

    例方：身痛逐瘀汤。

3 痰湿阻络型

    症状：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

    治法：化痰祛风，除湿通络。

    例方：半夏白术天麻汤。

4 肝肾阴虚

    症状：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦细。

    治法：滋阴补肾。

    例方：六味地黄汤。

.5 气血亏损

    症状：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。

    治法：补气养血。

    例方：八珍汤。

 

2微创治疗小针刀应用

3手术治疗

适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作者。
（1） 前路术式：目的是彻底减压、稳定颈椎。
（2） 后路术式：目的是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。
【 疗效及出院标准 】
1. 非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。
2. 手术治疗在术后拆线，无近期并发症可出院随访治疗。疗效评估可参考《颈椎病脊髓功能状态40分评定标准试行方案》