卵巢癌的内科诊疗策略

妇科肿瘤包括卵巢癌、卵巢生殖细胞肿瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、恶性滋养细胞肿瘤、阴道癌等

卵巢癌是国际上妇女5种较常见肿瘤之一，为第4位恶性肿瘤死亡的原因。卵巢肿瘤中大多数为卵巢上皮兼职来源，包括多种组织类型。上皮性卵巢癌最常见，生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤较为少见。卵巢癌的发病率随年龄增长而增加，高发年龄为56~60岁。治疗的主要目标是治愈：手术分期和细胞减灭术，继而紫杉醇/铂类等联合化疗。复发患者的主要目标是减轻症状和提高生活质量，化疗可以延长生存时间。治疗的最终结果可以使得25%~35%的卵巢癌患者长期存活，5年生存率从20世纪70年代的30%提高至大于50%。本章主要讨论卵巢上皮癌。

一、诊断要点

（一）临床表现

1.症状早期患者症状隐蔽，无任何不适。随着肿瘤的增长和腹水的出现，患者可感到下腹不适或盆腔下坠感、腹胀或扪到盆腔或下腹肿块，晚期可出现不全性肠梗阻或盆腔压迫症状、或由于肿瘤迅速生长，患者营养不良及体力消耗，会呈现贫血、消瘦及形成恶病质的体征。绝境前妇女会出现月经不调等。颗粒泡膜细胞瘤或含睾丸母细胞瘤可有高雄激素或雌激素症状，如月经不调、绝经后出血、出现男性第二性征等。阴道出血也可由肿瘤间质黄素化引起。生殖细胞瘤生长迅速，常伴腹痛、发热或肿瘤坏死扭转等急腹症。

2.体征早期卵巢恶性肿瘤患者，只有在肿块体积超出盆腔后才能偶然发现，或者在妇科检查时发现盆腔肿块。并发腹水者腹部可叩到移动性浊音。有时在锁骨上、腹股沟部位可扪及肿大的淋巴结。

（二）检查手段

1.细胞学诊断

包括脱落细胞学检查和细针穿刺吸取法。腹水中查到癌细胞是初步的诊断依据，准确率一般达70%~80%，但应和晚期胃肠道肿瘤鉴别。临床拟诊为卵巢恶性肿瘤而在鉴别诊断上有困难者，可经阴道、直肠陷凹、腹部进行穿刺吸取细胞检查，并可以从浅表淋巴结获取细胞检查。

2.影像学检查

B超、CT扫描和MRI检查可提供肿瘤的部位、大小、与周围组织的关系、肿瘤的性质和范围。

3.肿瘤标志物测定

CA125为血清卵巢上皮癌相关抗原，在80%~90%的上皮癌尤其是浆液性腺癌中升高（正常值为35U/ml），且常随病情进展或好转而出现升高或降低，复发病例有可能先于临床复发数月二升高，临床上常作为卵巢癌病情诊断检测和判断疗效的一个指标。甲胎蛋白（AFP）是否升高，取决于肿瘤组织中是否有内胚窦瘤成分。对卵巢内胚窦瘤（卵黄囊瘤）有特异性价值，或对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中混有卵黄囊成分者，均有诊断意义。人绒毛膜促性腺激素（HCG）是卵巢绒癌和含绒癌成分的生殖细胞瘤的标志物。血清乳酸脱氢酶（LDH）可作为卵巢无性细胞瘤的标志物。

4.剖腹探查或腔镜探查和肿瘤的组织学检查

是最后的诊断及分期依据。

（三）TNM分期

卵巢癌分期应以手术分期为准。对于早期癌，只有在剖腹探查中通过盆腹探视才能了解病变性质、病灶大小、播散和转移的范围，再结合细胞学检查（腹水或冲洗液和（或））组织病理学检查（冷冻切片），才能决定手术的可能性，以提高肿瘤减灭术的彻底性，并对术后的辅助治疗起到肯定的指导作用。现介绍FIGO分期标准。

二、治疗原则

1.早期卵巢癌

患者的初次治疗取决于全面手术分期后的危险因素评估。低危险因素（IA/IB期、非透明细胞癌、分化好或是交界处肿瘤）的患者术后可以不加用铂类为主的化疗。但是铂类为主的术后辅助化疗可使具有高危险因素（IC期、II期、分化2~3级，透明细胞癌）的患者受益。大部分患者可采用3~6个疗程的卡铂和紫杉醇化疗，但虚弱患者可采用卡铂或紫杉醇单药短期化疗。

2.晚期卵巢癌

80%的患者在诊断时已是晚期病例，需要采取多学科综合手段进行治疗。初次手术是诊断、病理分期以及治疗（根治性的肿瘤细胞减灭术）的基础。术后应该常规给予化疗。新辅助化疗后再行经腹肿瘤减灭术的意义仍处于试验阶段。对于初次手术未能彻底减灭肿瘤细胞，并对化疗有效的患者，给予“间歇性”肿瘤细胞减灭术是合理的，目前II~IV期患者推荐的术后化疗方案为：6个疗程卡铂+紫杉醇静脉用药。

三、治疗策略

（一）新辅助化疗

对于年龄较大（＞85岁）、内科合并症无法手术者，或妇瘤科医生术前评估直接手术难以达到满意的肿瘤细胞减灭术（单个残留灶＜1

者，建议行2~3个疗程术前新辅助化疗。方案采用静脉化疗为主，紫杉醇/卡铂方案（详见后）。

（二）早期卵巢癌的化疗

经全面分期手术后，约30%I期肿瘤提高了分期。早期癌包括I、II期。IA期、肿瘤分化好（1~2级）、非透明细胞癌是影响预后的低危因素，术后化疗对其5年生存率无改善，因此不必采用辅助治疗，可临床随诊。如肿瘤复发或肿瘤标志物CA125等升高后再给予化疗。IC和II期、肿瘤分化差、腹水内发现癌细胞、肿瘤和周围组织有粘连或透明细胞癌是影响预后的高危因素，应予辅助治疗。目前推荐紫杉醇与卡铂联合化疗，一般3~6个疗程。

注意事项：

（1）患有肾功能不全或末梢神经病变者应慎用顺铂。

（2）顺铂每疗程剂量≥50mg/㎡时，治疗同时需水化利尿。

（3）腹腔化疗对术后残留≥2cm者疗效差；可能有20%~30%患者术后因腹腔粘连而致药物分布不均。无论是插管或采用腹腔化疗装置或腹腔穿刺的方法，都可引起感染、脏器损伤等并发症。

（三）晚期卵巢癌的化疗

晚期卵巢癌术后需行多疗程化疗，目的是继续杀灭残存的肿瘤灶，如果仅重视手术而忽视化疗，晚期患者几乎不能治愈。随着化疗的进展，晚期患者生存率逐步提高。

根据肿瘤和患者的个体情况选择适当的化疗药物、方案、剂量和疗程。化疗中应仔细观察疗效和毒性，一般化疗疗效均在1~2个疗程中出现，如2个疗程后无效，应及时更换治疗方案。

70%~80%的患者对初次治疗有反应，但是卵巢癌复发非常普遍，需要进一步的治疗控制疾病、缓解症状并维持生活质量。