病史
患者，男，61岁，因“腹胀伴排便困难3月”于2016.10.16入院；
既往史和家族史：无殊；
患者一般情况：体重指数（BMI）：20.4 Kg/m2，日常生活活动（ADL）：I级，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分：0分，BSA：1.67m2；
心电图、肺功能、心超等：未发现明显异常。
体格检查：腹软，腹部无明显压痛，反跳痛，直肠指检距肛7 cm未及肿块，指套未见染血；
血常规、肝肾功能，均正常；
肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）15.2 ng/ml，CA19-9267.9 U/ml；
肠镜（2016.9.20）：距肛9cm可见一菜花状肿块，约占据3/4肠腔，质韧，触之易出血，表面污秽，肠镜可顺利通过；
活检病理：中-低分化腺癌；
分子病理检测：KRAS/NRAS/BRAF均为野生型。
2016.10.14外院直肠MRI（本院会诊）：直肠中上段肿瘤，位于腹膜返折处，返折下段直肠外壁局部毛糙，系膜内1枚肿大淋巴结，无侧方肿大淋巴结。直肠癌壁外血管侵犯（EMVI）（-），环周切缘（CRM）（-）。MRI术前分期：mrT3aN1a。
2016.10.18胸部CT：两肺多发小结节，结合病史，转移不能排除。
2016.10.19上中下腹部增强CT：直肠中上段局部肠壁增厚，最厚达1.9cm，管腔狭小，內缘尚规则，浆膜面毛糙，肝内多发类圆形低密度灶。直肠癌伴肝转移考虑。
2016.10.23肝脏MRI：左右肝内见多个类圆形及不规则形异常信号灶，肝内多发转移性肿瘤，肝多发囊肿。胆囊多发结石。
第一次MDT讨论以及下一步治疗
临床诊断：同时性转移性直肠癌。
临床分期：cT3aN1aM1，Ⅳ期（肝转移灶10枚，两肺多发小结节，性质待定，建议动态观察）。原发灶：中高位直肠，可切除，中度风险，无症状。转移灶：初始不可切除（潜在可切除）。
治疗目标：缩瘤，争取转化达成无瘤状态（NED）。
治疗策略：患者左半野生，建议采取了两药联合爱必妥的化疗方案，4个疗程后评估可否进行局部治疗。
2016.10.24起予mFOLFOX6+西妥昔单抗（奥沙利铂140 mg+5-FU650 mg+亚叶酸钙650mg+5-FU4000 mgciv46h+西妥昔单抗800 mg，q2w）共4周期；毒副反应：Ⅰ度消化道反应，Ⅱ度骨髓抑制，Ⅱ度痤疮样皮疹。
4个疗程后肿瘤标记物变化：
4个疗程后影像复查情况：
2016.12.15胸部CT：两肺内多发小结节影，对比2016-10-18CT片基本相仿。
2016.12.16上中下腹部增强CT：直肠癌伴多发肝转移，对比2016-10-19CT直肠内病灶较前缩小，肝内病灶缩小。
2016.12.23肝脏MR：肝内多发转移性肿瘤，对照2016.10.23日MRI病灶明显缩小。
肝转移靶病灶的评估：选取的靶病灶，一枚缩小46.2%，一枚缩小57.4%，都超过了30%，疗效达到了部分缓解（PR）。
第二次MDT讨论以及下一步治疗
疗效评价：PR。肺多发结节：治疗前后形态大小无变化，基本排除转移，建议PET-CT排查。
2016.12.20PET-CT：直肠癌伴肝转移术后及化疗后改变，双肺内散在多发小结节影，PDG代谢未见增高。
下一步治疗策略：原发灶：可切除；肝转移灶：9枚。肝储备功能：吲哚氰绿（ICG）15min:5.4%，可R0切除；建议行原发灶和肝转移灶同期切除术。
完善检查后，于2016.12.23行直肠癌根治术+肝转移瘤切除，在肝脏切除时，结合术中B超，采用了尽量保留肝实质的肝脏切除法，具体切除法：肝转移灶规则切除：Ⅰ（1）肝转移灶楔形切除：Ⅱ（1）肝转移灶剜除术：Ⅳ（1）、Ⅴ（2）、Ⅵ/Ⅶ（1）、Ⅶ（2）、Ⅶ/Ⅷ（1），肝转移灶盲切：Ⅵ（1）。
直肠癌术后病理：病变符合化疗后改变:可见纤维组织浸润，炎细胞浸润，直肠中低分化腺癌，侵犯至浆膜，侵犯脉管。两端切缘阴性。TRG：3级（Mandard法）；经多人多次仔细查找，肠周淋巴结9枚未见癌转移。免疫组化：CK7(+)、CK20(+)、CDX2(+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。
肝脏术后病理（共10枚结节）及TRG分级（Mandard法）：病灶1、2、6：肝脏坏死结节，区域见少量退变细胞，结合病史符合肠癌肝转移治疗后改变;TRG:1级。病灶5、7、8：中分化腺癌伴坏死、钙化，符合肠癌肝转移治疗后改变;TRG:2级。病灶3、4、10：中分化腺癌伴坏死、钙化，符合肠癌肝转移治疗后改变;TRG:3级。病灶9：中分化腺癌伴坏死，符合肠癌肝转移治疗后改变;TRG:4级。
这里比较有意思的是VI段的第7枚肿瘤，其在影像学达到了完全缓解（CR），但是切下来以后是有癌细胞存在的，TRG:2级；病灶1、2、6在影像学上并没有达到CR，但是术后病理并未找到癌细胞，TRG:1级。说明临床完全缓解（cCR）与病理学完全缓解（pCR）并不完全符合。