乳腺癌中HER2阳性乳腺癌侵袭性强、复发率高，预后不良。临床工作中应秉承“尽早明确HER2，尽早临床获益”和“全程抗HER2，全程要规范”的理念，对于HER2+的晚期乳腺癌患者，需充分告知有所HER2阳性乳腺癌患者及时接受抗HER2全程规范治疗临床获益的必要性和重要意义。
基本情况
患者女性，63岁，已绝经。否认慢性病、传染病、家族病史。
既往病史
患者于2011年5月行左乳腺癌改良根治术，病理示：左乳浸润性导管癌，WHOⅡ-Ⅲ级，大小约为3.6cm×2.0cm×2.0cm，左腋窝淋巴结转移(1/17)枚，未见脉管和神经侵犯，切缘阴性。免疫组化示：ER（+）、PR（-）、HER2（2+）、Ki-67（90%）。结合患者手术病理，分期为pT2N1M0，Ⅱb期。患者拒绝进一步行HER2原位杂交（insituhybridization，ISH）检测。术后患者行多西他赛+表柔比星+氟尿嘧啶（CEF）方案3周期序贯T3周期化疗，化疗结束后口服来曲唑内分泌治疗，未行放疗。
第一次转移
2012年9月，患者因全身多处疼痛就诊，PET-CT示：肝脏、胸椎、肋骨等部位多发代谢增高，结合病史考虑转移。因患者拒绝肝穿刺活检，故将既往手术病理进行会诊，结果示：ER（+40%）、PR（-）、HER2（3+）。其无病生存期（disease-freesurvival，DFS）为16个月。结合患者既往病史、病理结果和治疗史，一线给予多西他赛+卡铂联合曲妥珠单抗（TCbH）方案治疗，同时每月给予唑来膦酸。6周期化疗后给予曲妥珠单抗维持治疗。3周期治疗后复查，综合疗效评价为部分缓解(partialresponse，PR)。6周期治疗后复查综合疗效评价维持PR（图1）。患者曲妥珠单抗治疗1年，因个人原因不再行靶向治疗，采用依西美坦联合唑来膦酸维持治疗，定期复查随诊。
第二次转移
2015年7月，患者复查肿瘤标记物CA15-3明显增高，腹部CT示：肝脏转移灶消失，可见腹主动脉旁多发淋巴结肿大，结合病史考虑腹膜后多发淋巴结转移（图2）。PET-CT示：腹主动脉旁多发淋巴结代谢增高，结合病史考虑转移可能。综合疗效评价为病情进展(progressivedisease，PD)，无进展生存期（progression-freesurvival,PFS）为31个月。患者于2015年8月起行TCbH方案治疗6周期化疗及靶向治疗，腹主动脉旁淋巴结逐渐缩小、消失（图3，4），肿瘤指标恢复正常。遵医嘱维持曲妥珠单抗靶向及唑来膦酸治疗，建议患者联合依西美坦，但患者拒绝，定期复查随访。
第三次转移
患者2017年3月患者在曲妥珠单抗维持治疗期间出现头痛、头晕，伴恶心症状。颅脑MR示：左侧小脑半球后缘区占位，大小约20mm×22mm×24mm，结合病史考虑转移可能（图5）。综合疗效评价为PD，PFS2为19个月。患者在外院行左侧小脑半球后缘区占位伽马刀治疗，治疗结束后继续曲妥珠单抗联合拉帕替尼治疗至今，定期复查腹部彩超未见肝脏及腹膜后转移病灶，左小脑转移灶消失逐渐，肿瘤指标在正常范围。截至目前PFS为26个月。
意外状况
在治疗期间，患者隐瞒病史于2018年8月就诊于当地口腔医院拔除右下颌龋齿，准备镶牙。拔牙后一周出现右侧下颌骨肿痛，结合病史考虑唑来膦酸使用期间因拔牙导致的下颌骨坏死，随立即停用唑来膦酸并给予口服抗生素治疗。于2018年11月行右侧下颌骨坏死灶清除术后下颌骨肿痛消失。