老年肺炎抗生素的选择及合理应用

 　1．抗生素的选择
 
　　1）致病菌确定之前：主要考虑革兰氏阳性球菌感染，首选青霉素类或第一代头孢菌素。轻症患者可用口服抗菌药，如阿莫西林，用法0.25-0.5每8小时一次口服。或用青霉素G注射，80万单位，2次/日：静脉点滴240万单位-480万单位，2次/日。对青霉素过敏者可用红霉素1-2g，2次/日，分次静脉滴注，或口服罗红霉素150mg，2次/日。中等症状以上者，应用强的抗生素，如第二、三代头孢菌素（西力新）2-4g/日，分两次静滴。头孢三嗪（菌必治）2g，1次/日静滴。头孢派酮（先锋必）1-2g，2次/日静滴。头孢他啶（复达新）1-2g，2次/日。
 
　　2）致病菌确定后：应根据病菌种类及药敏结果选择用药。
 
　　革兰氏阳性球菌：一般采用广谱抗生素，或联合用药。如流感杆菌、肺炎杆菌，可选氨苄青霉素6-10g/日静滴，或用二、三代头孢菌素。绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、首选二、三代头孢菌素或三代喹诺酮类，也可联合用药。军团菌肺部，首选红霉素。
 
　　支原体或衣原体：首选红霉素，或环丙沙星，用药时间2-4周。
 
　　厌氧菌：多为双相感染，应用青霉素G或广谱抗生素加甲硝唑500mg，2次/日静滴，用药时间7-10天。
 
　　（2）医院获得性肺炎
 
　　由于致病菌复杂、革兰氏阴性菌多、两种以上细菌感染及耐药菌多，故首选广谱抗生素，如第二、三代头孢素，必要时联合用药。
 
　　2．抗菌药物的合理应用
 
　　合理应用抗生素，防止滥用，尽量减少不良反应及耐药菌的产生，应掌握以下原则。
 
　　（1）熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学、药效学和副作用。
 
　　（2）根据患者的生理、病理、免疫状态合理用药。老年血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，用药后血药浓度较青年人高，半衰期延长，易发生毒副作用，故用药量应小，为成人用药量的50%-70%（1/2-2/3）。并应根据肾功能情况选择用药，慎用氨基糖甙类。
 
　　（3）老年人胃酸分泌减少，胃排空时间长，肠蠕动减弱，易影响药物的吸收，对中、重症患者，应采用静脉给药为主，病性 好转后改口服。
 
　　（4）及早确定病原学诊断，根据致病菌及药物敏感度测定，选择用药。
 
　　（5）掌握给药方案及疗程。因老年人多伴有其他基础疾病，故给药方法途径选择适当。用药时间应长，防止反复。一般体温下降，症状消退后7-14天停用，特殊情况，如军团菌肺炎用药时间可达3-4周。急性期用药48-72小时无效者应考虑换药。
 
　　（6）治疗中应严密观察不良反应。老年人易发生菌群失调、伪膜性肠炎、二重感染，应及时防治。
 
　　（7）熟悉药物间的相互作用，避免增加毒副作用，发挥协同作用。表3-1 抗菌药物与其他药物的相互作用

抗菌药	其他药	作用机制	作用结果
青霉素	丙磺舒保泰松	抑制尿排出浓度	增强抗菌作用
	制酸药	减少溶解性	增强抗菌作用
	华法林	肠内菌丛变化	增强抗凝作用
头孢哌酮	丙磺舒保泰松	抑制尿排出浓度	增强抗菌作用
大环内酯类	茶碱	代谢障碍	增强茶碱作用
	华法林	————	增强抗凝作用
	地高辛	———	增强地高辛作用
	卡马西平	———	增强卡马西平作用
新喹诺酮类	茶碱	———	增强茶碱作用
	含镁、铝抗酸剂	螯合物形成	降低抗菌作用