小肠恶性淋巴瘤

小肠恶性淋巴瘤的X线表现，已有许多报道，但其CT表现文献报道较少。本文报道我院1993年9月～1997年8月经手术病理证明、有较完整的CT和消化道造影资料的小肠恶性淋巴瘤18例，并结合文献，重点探讨小肠恶性淋巴瘤的CT和X线诊断及鉴别诊断。
1 材料与办法

18例中，男10例，女8例。年龄8～41岁，平均28.8岁。临床表现：腹部肿块16例，腹痛8例，腹胀9例，腹泻8例，不规则发热8例，浅表淋巴结肿大3例，肝、脾肿大3例。18例均作了消化道钡餐造影，12例进行了CT扫描检查。全部病例均经手术及病理证实。18例均为非霍奇金淋巴瘤；3例为继发性，15例为原发性。

使用西门子Somatom CR型CT机。层厚、层距均为10mm，扫描支架无角度。平扫后静脉注射65% Angiografin，1ml/kg体重，注射速度2～3ml/s，对照剂注射完后立刻扫描。消化道造影检查：于常规上消化道造影后，分别于30、60、120、300分钟察看各段小肠，并摄片。

2 结果

2.1 病变部位

18例中，8例位于回肠末端，5例位于空回肠交界部，5例位于空肠。

2.2 CT表现

2.2.1 肠壁增厚： 12例均有不同程度的肠壁增厚，厚度1～5cm，肠管边缘不光整(图1)。

2.2.2 肠管扩张与狭窄： 8例肠管明显扩张(图1、2)，最大直径达10cm，其上、下层面肠管狭窄(图3)。4例未见明显肠管扩张，只有肠管狭窄，其中2例肠管明显狭窄，管腔几乎消失，表现为软组织肿块，肿块内见小片状空气影。

2.2.3 溃疡形成： 2例CT发现溃疡，其中1例表现为典型的“牛眼”征。

2.2.4 腹腔、肝门、脾门淋巴结肿大： 3例腹腔、肝门、脾门淋巴结肿大，表现为分叶状肿块影或多个小结节影相互融合。

2.2.5 增强表现： 增厚的肠壁以及肿大的淋巴结均无明显强化。

2.3 消化道钡餐造影表现

2.3.1 肠管狭窄和扩张交替： 16例表现为较长范围的肠管狭窄，其肠管的边缘不整洁，位置固定，呈橡皮感之条状，局部肠管扩张。这种狭窄和扩张交替显现，病变段与正常段肠管的分界不明显(图4)。另2例肠管狭窄和扩张均不明显。

2.3.2 小肠粘膜皱襞改变： 18例小肠粘膜皱襞均有不同程度的改变，6例表现为粘膜变平、增宽、僵硬(图5)，12例粘膜皱襞损害消失。

2.3.3 溃疡： 8例见小肠轮廓线呈锯齿状，有多个小的龛影。2例见较大的龛影。

2.3.4 小肠受压移位： 5例出现小肠明显移位，2例空肠位于右侧腹部。

2.3.5 蠕动消失： 16例病变段肠管蠕动消失，2例病变段肠管蠕动减弱。12例病变四周肠管蠕动减弱，6例病变周围肠管蠕动正常。

3 讨论

淋巴瘤在胃肠道肿瘤中占0.9%，以非霍奇金淋巴瘤占绝大多数。胃占50%～70%，小肠占35%～70%，食管1%以下［1］，但有报道在免疫缺陷患者中，发生在罕见部位的淋巴瘤有增多趋势［2］。小肠恶性淋巴瘤分原发性和继发性2种，原发性恶性淋巴瘤的诊断标准是由Dawson等［3］提出的，即：(1)浅表淋巴结无肿大； (2)胸部X线片示纵隔无肿大淋巴结； (3)白细胞计数及分类计数正常； (4)肝、脾未发现异常； (5)病变以消化道为主，只转移至区域淋巴结。假如不符合上述条件则认为是继发性淋巴瘤，即全身恶性淋巴瘤的一部分。小肠恶性淋巴瘤多起源于肠壁粘膜下层中的淋巴组织，在粘膜下层及固有层浸润形成结节或肿块，使管壁增厚，粘膜增粗、变平、僵硬，可以融合形成大肿块，亦可弥漫浸润，向表面侵犯粘膜时可形成溃疡。病变沿着肠壁扩散，并向纵深发展，向外可侵犯浆膜层、肠系膜及其淋巴结。肠管可以狭窄亦可较正常增宽。病变段与正常肠管的分界不及癌肿明显。

小肠恶性淋巴瘤的影像表现与发生在消化道其他部位的淋巴瘤相似［4，5］，小肠恶性淋巴瘤典型的CT表现有肠壁增厚［6］、肠腔变形、肠管扩张或狭窄(即部分层面肠管扩张，部分层面肠管狭窄)、腹部肿块以及肠管周围淋巴结肿大，继发性者还可见腹腔、肝门、脾门等处淋巴结肿大等。如出现溃疡，有时可见典型的“牛眼”征。当出现典型表现，CT诊断不困难。

小肠恶性淋巴瘤消化道造影表现有肠管轮廓线不规则，可见龛影，肠腔狭窄和扩张交替出现，小肠粘膜皱襞破坏消失，肠蠕动消失，小肠受压移位，有时可见瘘道［7］。普通范围较广，病变段与正常段小肠分界不明显。根据以上表现诊断不困难。

小肠恶性淋巴瘤的主要鉴别诊断有小肠平滑肌瘤或平滑肌肉瘤、小肠癌、Crohn's病以及小肠结核等。小肠恶性淋巴瘤有时可表现为腹腔内肿块，CT上与小肠平滑肌瘤或平滑肌肉瘤相似。但认真查看淋巴瘤肿块内可见气体影或肠道对比剂，病变范围较广，强化不明显；而平滑肌瘤或肉瘤肿块内可见囊变或坏死区，一般没有气体或对比剂影，病变范围较局限，强化明显。消化道造影显示更清晰，并可显示粘膜，鉴别轻易。小肠癌主要表现为肠管狭窄或肿块，病变肠管无扩张，消化道造影见病变肠管与正常肠管分界清晰。Crohn's病无论CT或消化道造影均可类似淋巴瘤，但Crohn's病的病变呈跳跃式分布。小肠结核可有肠壁增厚、肠管周围淋巴结肿大，CT或消化道造影可类似小肠淋巴瘤，但小肠结核一般好发于回盲部，无肠管扩张，消化道造影可见肠管激惹，回盲部结核可见“倒伞”征等表现可资鉴别。

关于消化道钡餐造影与CT对显示小肠恶性淋巴瘤的比较，笔者认为消化道钡餐造影对小肠恶性淋巴瘤有良好的显示，还可以发现CT所不能显示的粘膜面，对于估计病变的范围，特殊是长度方面，发现溃疡、窦道方面优于CT。但CT对于清晰观察肠壁的厚度，以及肠道外有无淋巴结肿大，对于诊断和鉴别诊断，确定原发性淋巴瘤或继发性淋巴瘤以及肿瘤的分期能提供更多的信息。

参考文献

1，Freeman C Berg WJ Cutler JSet al. Occurrence and prognosis of extra-nodal lymphoma. Cancer 1972 29:252

2，Radin DR. Primary esophogeal lymphoma in AIDS. Abdom Imaging 1993 18:223

3，Dawson IMP Cornes JS Morson BCet al. Primary malignant lymphoid tumors of the intestinal tract: Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis. Br J Surg 1961 49:80

4，石木兰，李洪林，吴宁.大肠淋巴瘤的影像学表现.临床放射学杂志， 1996， 15：26

5，范家栋，谢敬霞，李坤林.恶性淋巴瘤的CT诊断及与其它影像检查的比较.北京医科大学学报， 1993， 25：278

6，Megibow AJ Balthazar EJ Naidich DPet al. Computed tomography of gastrointestinal lymphoma. AJR 1983 141:541