上消化道出血的治疗现状

【要害词】 上消化道出血

上消化道出血是指空肠上段以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰腺的出血。成年人假如出血量一次达到总血量的20%（800～100ml）伴有休克症状，又称大出血，病死率为6%～10%［1］。近年来随着设备、药物、治疗观念的改变，大出血的治疗也不断发展，现将近年治疗进展综述如下。

药物治疗

抑酸药物：能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和防备再出血，又可治疗消化道溃疡。马氏［2］用潘妥洛克、洛赛克、洛凯3种质子泵抑制剂治疗92例溃疡性上消化道出血，用法40mg/次，每12小时1次，生理盐水或葡萄糖液100ml静脉滴注，平均有效率78.26%，3种药物无显著性差异，而张氏［3］在应用垂体后叶素治疗的基础上，用奥美拉唑治疗食管、静脉曲张破裂出血108例，认为奥美拉唑治疗食管静脉曲张破裂出血不仅可增强止血效果，且可防止或减少再出血。

止血药物：对急性非静脉曲张上消化道出血的确切效果未能证明，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍患者有一定作用。巴曲酶是从巴西矛头蛇的毒液中分离、精制所得的一种制剂［4］，具有类凝血酶样作用及类凝血激酶作用。近年随着此药在临床的广泛应用，实践证实［5］在治疗上消化道出血中确有肯定疗效。李远坤［6］报道42例口服凝血酶治疗上消化道出血，有效率为90.4%，对消化性溃疡、急性胃黏膜病变所致出血，疗效口服与胃镜内喷洒相同。

血管收缩和血管舒张剂：口服去甲肾上腺素可减少胃液分泌，降低胃酸、使胃肠道出血小动脉强烈收缩而达到止血目的；同时内脏小动脉广泛收缩，内脏血液量减少，门静脉压力下降，有利于止血。杨氏等［7］报道186例，其中消化性溃疡92例，用去甲肾上腺素4～8mg溶于生理盐水100ml中喷洒止血或微波烧灼等处理，有效率为98.1%。对门脉高压性上消化道出血，张氏［8］认为垂体后叶素与酚妥拉明、硝酸甘油等联合应用，不仅增强降低门静脉压力的作用，而且减少垂体后叶素的心血管不良反应。

生长抑素：近年来治疗上消化道出血的新热点药物之一，通过一组高亲和力的糖蛋白膜受体（生长抑素透膜受体SSTR）介导，而发挥生物效应。用于临床治疗的是人工合成八肽（善宁）［9］、环状十四肽（施他宁）［10］。具有下列作用：选择性收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉高压患者曲张食管的静脉压，能有效抑制胃酸分泌，抑制蛋白酶分解、释放，防止胃酸反流融化表面血痂引起再出血，减少组胺等应激性溃疡因素，刺激胃黏膜分泌，加强胃黏膜保护作用。对门脉高压性和非门脉高压性上消化道出血均有明显的治疗作用。

内镜治疗：门脉高压性上消化道出血，其比较猛，胃镜检查时采纳套扎及硬化剂注射办法能够止血。常用套扎器有3种：五环套扎器、八环套扎器、皮圈套扎器。本法为控制急性出血，消除曲张静脉和预防再出血的有效手段，曲张静脉消除率为70%［11］，同时可用硬化剂注射使出血灶止血。硬化剂治疗开展时间最长，应用范围最广，常用硬化剂有无水乙醇、鱼肝油酸钠。

非门脉高压性上消化道出血：局部注射1∶10 000肾上腺素，5%孟氏液、凝血酶，中药局部喷洒，微波烧灼、热探头热凝等，江氏等［12］报道186例，其中消化性溃疡92例，用去甲肾上腺素4～8mg溶于生理盐水100ml中镜下喷洒止血或微波烧灼等处理，有效率为89.1%。

介入治疗：随着介入放射技术的进步，由于与手术比较创伤小、飞快、安全、正确等长处，有效率85.7%，逐渐成为胆道出血的主要治疗方法之一。

手术治疗：海内多数学者认为上消化道出血应先行非手术治疗，在非手术治疗无效后再行手术治疗。吴氏［13］报道上消化道出血93.2%（765/821）非手术治愈，2.3%（19/821）患者手术治疗，病死率为1.58%（13/821），2.92%（24/821）恶性肿瘤不接受治疗。大出血手术率文献报道差别较大，32.3%～70.5%，有关上消化道出血的手术指征，多数报道大同小异。

术中内镜止血治疗：对于出血部位不易确定的患者手术探查时，使用内镜寻觅出血病因也是一种较好的手段。在小肠的中段切开，暂时关闭远端消化道，胃镜插入肠腔，利用内镜光源进行内投照，发现出血部位做标记，作为切开消化道管壁的标志。

【参考文献】
1 中华内科杂志编委.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案).中华内科杂志21(3):37-40.

2 马志斌杨幼林徐洪雨.潘妥洛克、洛赛克、洛凯治疗溃疡性上消化道出血的比较.哈尔滨医科大学学报200539(1):93-94.

3 张金坤.奥美拉唑对食管静脉曲张破裂的防治作用.广州医药2002 10(1):25-26.

4 陈新谦，金有豫.新编药物学.第14版.北京:人民卫生出版社1997:338.

5王强鲍昭方.消化性溃疡急症300例处理体会.新医学199627(6):320-321.

6 李远坤.凝血酶治疗急性上消化道出血42例疗效察看.现代医学卫生200521(4):432-433.

7 杨婧方道连蔡华等.上消化道出血急诊内镜诊治186例分析.淮海医药200422(3):209-210.

8 张银华姜莉赵村新等.小剂量垂体后叶素与硝酸甘油联合治疗食道静脉曲张破裂出血的临床查看.临床肝胆病杂志200016(2):112-113.

9 娄艳芳许表田李蒙军等.垂体后叶素与酚妥拉明联合治疗肝硬化合并消化道出血临床观察.中国临床保健杂志20058(1):62.

10 朱克东.善宁治疗上消化道大出血35例疗效观察.淮海医学200523(1):71.

11 甘小玲陈为宪.门脉高压食管及胃底静脉破裂大出血的急诊处理.新医学200334(8):509-510.

12 江鸿志工永华.上消化道出血的内镜治疗进展.新医学199728(18):414-415.

13 吴伟民.上消化道出血821例临床分析.贵州医药200428(5):457.