非酒精性脂肪性肝病

  非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵挡和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一，严峻危害人民健康。为进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织海内有关专家，在参考国内外最新钻研成果的基础上，按照循证医学的原则，于2006年制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次，文中以括号内斜体罗马数字表达。

一、临床诊断标准
凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1. 无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/wk（女性< 70 g/wk）；
2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；
3. 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象；
4. 可有体重超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；
5. 血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸转氨酶（ALT）增高为主；
6. 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；
7. 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
二、临床分型标准

（一）非酒精性单纯性脂肪肝

凡具备下列第1～2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。
1． 具备临床诊断标准1～3项；
2． 肝功能检查基本正常；
3． 影像学表现符合脂肪肝诊断标准；
4． 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。
（二）非酒精性脂肪性肝炎

凡具备下列第1～3项或第1和第4项者即可诊断。
1． 具备临床诊断标准1～3项；
2． 存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上；
3． 影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准；
4． 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。
（三）NASH相关肝硬化

凡具备下列第1～2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。
1． 具备临床诊断标准1～3项；
2． 有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史；
3． 影像学表现符合肝硬化诊断标准；
4． 肝组织学表现符 合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。
三、影像学诊断

影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判定弥漫性脂肪肝的程度，提醒是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且难以检出35kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ）。
5． 胰岛素增敏剂：合并2型糖尿病、糖耐量破坏、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素反抗和控制血糖（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。
6． 降血脂药：血脂紊乱经基础治疗和（或）应用减肥降糖药物3～6月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。
7． 针对肝病的药物：NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6月仍无效，以及肝活检证明为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采纳针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ），但不宜同时应用多种药物。
8． 肝移植：主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移植前应筛查代谢情况（Ⅲ）。BMI>40kg/m2 为肝移植的禁忌征（Ⅲ）。
（三）治疗的监测
1． 自我验效及监测，设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的察看指标，例如作简朴的图表化记录，以供医患之间进行评估（Ⅲ）；
2． 原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估，需警觉体重下降过快（每月体重下降大于5kg）导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能（Ⅲ）；
3． 代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的查看（Ⅲ）；
4． 肝脏酶学和肝功能储备的评估，后者可采用Child-Pugh分级和（或）MELD评分系统；
5． 影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型（Ⅲ）；
6． 肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察，包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标（Ⅲ）；
7． 肝活检评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变，监测治疗的效果、安全性及评估预后（Ⅲ）；
8． 基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查（Ⅲ）