脑血管病的护理

 脑血管病的护理(概述)

脑血管病患者存在着不同程度的神经功能受损，自理能力差或不能自理，甚至因意识和精神障碍而影响救治，故其护理十分重要。除了认真观察病情变化、执行治疗医嘱和进行一般性基础护理外，还应针对神经功能障碍进行相应的专业性护理，才能提高脑血管病的治疗效果。

第一节 急诊常规护理

脑血管病患者的急诊常规护理包括：

（ 1）有条件者移入神经内科重症监护病房（NICU）进行观察和救治。

（ 2）观察意识和瞳孔变化。定时叫唤患者或进行疼痛剌激，以了解患者的意识状况；通过观察瞳孔变化以判定有否脑疝。

（ 3）观察呼吸频率、节律、幅度，口唇及四肢末端颜色；保持头呈侧位；机械通气者应调整好呼吸机各项指标及观察运转情况，定时吸痰，以保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。

（ 4）定期监测血压及观察四肢末端温度和颜色。

（ 5）进行心电监护以观察心率、节律和心电图的各种波幅变化。

（ 6）建立和保持输液通道，以保证随时应用药物。

（ 7）必要时留置胃管、尿管。

第二节 昏迷的护理

脑血管病患者出现昏迷时提醒病情危重，其护理质量关系到抢救的胜利率。因此，昏迷的护理在脑血管病患者急性期的救治中起着重要的作用。

一、常规护理

（ 1）生命体征的观察：定时测量和记录体温、脉搏、呼吸和血压的变化。

（ 2）专科情况的观察：观察患者对外界刺激和言语信号的反应，以及肢体对疼痛刺激的反应，记录意识、瞳孔和眼球运动的变化。

（ 3）保持室内温度和湿度，防止患者着凉并发呼吸道感染；定时进行通风和紫外线空气消毒，防止病房内交叉感染。

二、预防并发症

（ 1）皮肤护理：将患者放置于气垫床上，做到床单平坦，清洁，无皱褶，中单下放置橡皮布，防止尿便污染，保持皮肤干燥和清洁。骶尾部、双侧髂骨、外踝及枕骨等骨骼突出部位放置气枕或气圈。每1～2小时翻身1次，对于受压部位的皮肤定时使用50%乙醇按摩，防止褥疮发生。

（ 2）眼部护理：双眼或单眼闭合受限者用凡士林油纱覆盖，防止异物落入；定时涂以0.5%金霉素眼膏，防止角膜溃疡； 双侧眼睑结膜水肿者，定时用0.25%氯霉素眼液滴眼，防止感染。

（ 3）口腔护理：外用生理盐水棉球擦拭口腔，每日3～4次。出现口腔炎症者给予1∶5000呋喃西林液清洁口腔；出现口腔粘膜白色分泌物者，提醒有真菌感染，给予4%碳酸氢钠溶液清洁口腔；出现口腔溃疡者，给予1%双氧水清洁创面，并行紫外线照射治疗。

（ 4）保持呼吸道通畅：尽量采取侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和呕吐物时应立刻用吸引器吸干净，防止误吸和窒息。

（ 5）预防泌尿系统感染：尿失禁或尿潴留的患者应给予气囊式留置尿管，每4小时开放1次；每日使用1∶5000呋喃西林液250ml冲洗膀胱1～2次；每日冲洗会阴部1次；每周更换一次性尿袋两次。

（ 6）饮食护理：给予鼻饲匀浆饮食，每日热量维持在1500～2000卡，液体量保持在2000～2500ml。每餐注入匀浆前应抽取少量胃液，观察是否有上消化道出血的存在。每2～4周更换鼻饲管一次。

（ 7）保持大便通畅：对于应用缓泄剂仍不能排便的患者，隔日给予开塞露纳肛促进排便，仍不能奏效者可给予小剂量低压不保存灌肠。

三、康复性护理

（ 1）基本体位：患者平卧位时，头部与躯干均应呈一条直线，面部略朝向偏瘫侧。肩部和髋部各用一个枕头稍垫高，使上肢保持稍外展位，肘关节在枕头上舒展。下肢伸直，膝关节稍屈曲，足底放置支架、沙袋或棉垫。侧卧位时，瘫痪侧上肢保持肩外展位，上肢保持伸肘、伸腕和伸指姿势；下肢保持适合屈髋和屈膝体位，在膝关节处和外踝处置气枕，保持足背屈的体位。每2小时给予患者翻身一次，侧卧位时可在肩部和腰部放置枕头。

（ 2）肢体的被动活动：患者平卧，由护士对肢体的各个关节进行被动运动，定时进行肩部外展，屈髋关节，伸屈肘关节、腕关节、指关节、膝关节和踝关节，各个关节活动每日3～5次，每次20分钟。

（ 3）促醒护理：常常呼唤患者的名字，给予言语信号刺激；定期指导家人对患者肢体和全身皮肤进行按摩，增加外界刺激；给予患者双耳放置袖珍收放音机的耳机，以言语和音乐共同促醒。

第三节 瘫痪的护理

瘫痪是脑血管病患者最常见的的症状，正确护理有利于预防并发症和肢体功能的恢复。

一、偏瘫的护理

（ 1）根据患者偏瘫侧肢体肌力的情况制定护理等级，注意偏瘫侧肢体的正确体位，保持大关节和手的功能位。

（ 2）肌力在Ⅳ级左右的患者，可以在扶持下行走，给予一级护理扶持入厕，并注意预防摔跤。

（ 3）肌力在Ⅲ级以下的卧床患者需放置床档，以防患者自行翻身或坐起时坠床。

（ 4）对偏瘫侧肢体肌力 III 级以下的患者，应定时协助翻身和进行肢体被动运动。

（ 5）对意识清晰患者，每日协助保持坐位数次，如为右侧肢体偏瘫患者，应训练左手使用餐具或练习写字。

（ 6）根据患者意识和肌力情况可在发病后数天后进行肢体功能锻炼；脑出血患者一般应严格卧床2～4周，在发病1周左右，如病情答应，可在床上进行肢体康复训练。

（ 7）对于合并失语的患者每日可进行简朴的言语训练。

（ 8）对于情绪低落的患者应积极开展心理护理，鼓励患者进行肢体功能锻炼，并训练生活自理的能力。

二、四肢瘫痪的护理

（ 1）保持正确的体位，平卧时在肩部和髋部放置枕头或棉垫，侧卧位时使上肢呈肩关节外展、肘关节和腕关节伸直的姿势，下肢稍屈髋、屈膝和踝关节背屈。

（ 2）每1～2小时翻身1次，定时对骨隆起部位皮肤进行按摩。

（ 3）吞咽困难的患者给予鼻饲匀浆饮食，保证充足热量和水分的摄入。

（ 4）尿潴留或失禁者给予留置尿管，每4小时开放1次，每日冲洗膀胱1～2次，每周更换一次性尿袋2次。

（ 5）合并意识障碍的患者，注意头偏向一侧，做到定时扣背和吸痰，防止口腔内分泌物或呕吐物误吸。

（ 6）每日上、下午对患者的肢体进行被动活动各1次，每个关节活动3～5次，每次活动时间10～20分钟。

（ 7）意识清晰的患者每日可进行坐位训练数次，并根据患者的病情进行四肢瘫的早期康复训练。

三、球麻痹的护理

（ 1）对于构音障碍者，应耐心听其表示意思，必要时请其用文字表达。

（ 2）对于呛咳者，应教会患者或其家属如何进食，如用吸管饮水，进食糊状食品，在坐位下饮水或进食。

（ 3）对于吞咽困难者，应留置胃管给药和进食；在恢复期训练进食。

（ 4）口腔和鼻咽部分泌物较多者，应及时协助吐出或吸出。

（ 5）每2～4周更换鼻饲管1次。

第四节 上消化道出血的护理

上消化道出血是脑血管病常见的合并症。小量出血时仅表现为呕吐或胃管内抽出咖啡样胃内容，大量出血时可呕吐鲜血，并可能出现失血性休克，应给予紧急处理。

一、常规护理

（ 1）患者平卧，头偏向一侧，小量出血患者下颌处放置一次性垫巾、弯盘，大量呕血的患者床旁准备洗脸盆或水桶，收集呕吐物。

（ 2）定时测量和记录脉搏、血压、心率，有心率加快者可给予低流量吸氧。

（ 3）出血期间禁食水药，对于大量呕血的患者迅速建立静脉通道，有血压下降者配合医生抗休克治疗。

（ 4）对于出血量较大的患者随即检查血常规、血型和做交叉配血试验。

二、止血和输血治疗

详见第九章。

第五节 褥疮的护理

褥疮是脑血管病患者因护理不当最常发生的并发症，易在发病后24小时之内和2～4周发生，可引起严重感染加重病情。因此防治褥疮对于护理来讲显得尤为重要。

一、预防褥疮的皮肤护理

（ 1）对于偏瘫或四肢瘫痪的患者严格执行1～2小时翻身1次的制度，做到动作轻柔，严禁在床上拖拉患者，以免发生皮肤擦伤。

（ 2）保持床单平整，做到无皱褶、无渣屑，及时更换被尿便污染的尿布或中单。

（ 3）保持皮肤清洁，每日上下午背部护理1次，每周床上擦澡1～2次，在翻身时对骶尾部和骨隆起部位进行按摩。

（ 4）对于易受压部位或骨隆起部位可放置气枕或气圈，有条件者可使用气垫床或自动翻身床。

二、褥疮的护理

（ 1）当受压部位出现皮肤发红、肿胀变硬时，应避免该部位继续受压，局部涂以2%的碘酒或0.5%的碘伏，每日数次。

（ 2）当皮肤发红区出现水泡时，在无菌操作下抽出水泡内液体，保持表皮完整贴敷，局部涂以的0.5%的碘伏，每日数次，保持创面干燥。

（ 3）当水泡部位出现表皮破损时，局部涂以0.5%的碘伏，每4小时1次；创面可用新鲜鸡蛋内皮贴敷，促进表皮愈合，并给予红外线灯照射，上下午各1次，每次15～20分钟。

（ 4）当表皮出现坏死，形成溃疡，面积逐渐扩大，并深达皮下组织时，局部给予3％双氧水去除腐烂组织，再用生理盐水清洁创面，局部涂以0.5%的碘伏，保持创面干燥。每日换药1次，每次换药时用75％乙醇消毒四周皮肤。

（ 5）当溃疡深达肌肉组织时，需做局部清创手术，术前对创面分泌物做细菌培养和药物敏感试验，术后全身应用抗生素，创面用凡士林油纱覆盖，每日定时换药。