水电解质紊乱

 水电解质紊乱

急性卒中时，由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、高热等原因，尤其是在脱水治疗时，常并发水电解质紊乱，进一步加重脑组织的损害，严重的可危及生命。

急性卒中并发的水电解质紊乱，主要有低钾血症、高钠血症和低钠血症。约 20%的急性卒中患者在疾病的早期并发低钾血症，30%的蛛网膜下腔出血患者并发低钠血症。其主要原因有：（1）摄入不足：因意识障碍、吞咽困难或消化道出血等原因影响进食进水，又未及时鼻饲或静脉补充足够的电解质或水分；（2）丢失过多：因颅内压增高等因素引起频繁呕吐；高热、植物神经功能障碍等引起大量出汗；渗透性利尿剂使肾脏排钾和水分过多；（3）神经内分泌功能障碍：垂体功能受损引起继发性醛固酮增多，使尿排钾增多；抗利尿激素分泌不当综合征 （ inappropriate secretion of antidiuretic hormone ， SIADH）： 由于肾脏潴留水分增多，引起稀释性的低钠血症和低钾血症； 脑性盐耗综合征 （ cerebral salt-wasting syndrome，CSWS ）： 由于肾脏丢失钠离子过多，导致细胞外液减少和低钠血症；视上核、室旁核受损，使抗利尿激素分泌减少，导致继发性尿崩症； 严重的卒中患者，常有血浆肾上腺素浓度的升高，激活钠钾 ATP酶使钾离子转入细胞内，导致血清钾降低。

具有意识障碍者水电解质紊乱的临床表现可能不明显 因而诊断水电解质紊乱主要依靠于化验检测。

水电解质紊乱的处理主要包括：（ 1）预防：病情较重和进行脱水治疗的急性卒中患者需监测电解质及酸碱平衡情况。不能进食的患者，每日的出入量应保持平衡，入量应根据尿量进行调整（尿量加500ml，发热患者体温每增加1度增加300ml）。输液最好不用只含葡萄糖的溶液，不宜使用低渗性溶液，最好使用等渗性溶液，如生理盐水。并补充足够的钾、钠离子。进行中央静脉压和肺动脉楔压监测的应将中心静脉压保持在5～12mmHg，肺动脉楔压保持在10～14mmHg。（2）低钾血症：轻至中度的低钾血症（血钾2.7～3.5mmol/L）一般可予口服氯化钾6～8g/d，分3次口服或鼻饲。当血钾低于2.7mmol/L或血清钾虽未降至2.7mmol/L以下，但有严重肌无力症状或发生严重心律失常的患者，应在口服补钾的同时，予以静脉补钾。补钾用液尽可能不要使用单纯的葡萄糖溶液，以免刺激胰岛素分泌，使钾进入细胞内而使血钾降低。（3）低钠血症：应根据低钠的原因分别治疗。SIADH患者主要应限制水分摄入，对成人每日应将液体限制在500～1000ml之内，直至血钠正常。CSWS患者给予等渗盐水或高渗盐水口服和静脉补充。补盐速度不能过快，以免引起桥脑中心髓鞘溶解症。补盐速度限制在每小时0.7mmol/L，天天不超过20mmol/L。（4）高钠血症：限制钠的摄入，口服或鼻饲水分，严重的可给予5%的葡萄糖溶液静滴。纠正高钠血症不宜过快，以免引起脑水肿。通过补液使血清钠降低的速度，每小时不宜超过2mmol/L，每8小时血清钠降低不超过15mmol/L。由继发性尿崩症引起的高钠血症可予皮下注射血管加压素等替代治疗。

建议：

（ 1）急性卒中患者应常规进行水电解质检测和/或监测，尤其是具有意识障碍和进行脱水治疗者。

（ 2）急性卒中患者应积极纠正水电解质紊乱。