颅内肿瘤伴发的精神障碍的鉴别诊断

临床表现多种多样。早期有时症状不典型，而当肿瘤的基本特征均已具备时，病情往往已属晚期。脑瘤发病多缓慢。首发症状为颅内压增高如头痛、呕吐和神经定位症状如肌力减退、癫痫等。数周、数月或数年之后，症状增多，病情加重。急性发病者可在数小时或数日内病情突然恶化，陷入瘫痪、昏迷，此多见于肿瘤囊性变、瘤出血(瘤卒中)、高度恶性的肿瘤、肿瘤转移、并发弥漫性急性脑水肿，或因瘤体(囊肿)突然阻塞脑脊液循环通路致颅内压急剧增高，导致脑疝而死亡。
1.一般性症状 包括躯体症状和精神症状。
(1)躯体症状：头痛、恶心呕吐、视盘水肿与视力减退是脑瘤引起颅内压增高的3种主要表现。由于脑瘤扩张生长约有80%的颅内肿瘤病人出现颅内压增高。
①头痛：开始为发作性，以早晨、晚上多见，之后白天头痛次数增加。头痛部位多在额部及颞部，后颅窝肿瘤可后枕部头痛，并放射至眼眶部。总之，头痛以肿瘤所在侧显著。随病情发展，头痛可逐步加剧并呈持续性，咳嗽、用力、喷嚏、低头、情绪激动时头痛加剧，卧倒时减轻。
②呕吐：多在清晨或空腹时发生，头痛剧烈时呕吐更为常见。患者大多伴有恶心，而缺乏恶心的突发喷射性呕吐并不常见。呕吐严重的患者不能进食，食后即行吐出。幕下肿瘤较之幕上占位损害发生呕吐早而且多。
③视盘水肿：幕下及中线肿瘤出现视盘水肿早，而幕上缓慢生长的肿瘤则出现较晚，甚至不发生。视盘水肿多为双侧，早期无视觉障碍，视野检查可见生理盲点扩大。视盘持续长时间水肿后，可继发视神经萎缩，视盘逐渐苍白，视力减退，提示视神经已有继发性萎缩表现，甚至失明。
其他约有1/3的颅脑肿瘤病人经常发生痉挛发作。颅内压增高还可有抽搐，立位时平衡不良，三叉神经分布区有压痛，展神经麻痹，复视，头晕，猝倒等。在急性或亚急性的病例中，尚可有脉搏、血压和呼吸变化。脉搏可减慢至每分钟50～60次之间，呼吸转慢而变深。颅压持续增高时，脉搏可增快且不规律。
(2)精神症状：颅内肿瘤的一般性精神症状包括意识模糊，遗忘综合征，痴呆以及较为少见的躁郁样和精神分裂症样精神病。
①意识模糊：意识模糊是脑肿瘤的一般性症状，可表现为不同形式和多变性，可见于任何部位快速发展的肿瘤，属于急性脑器质性综合征。Bleuler(1951)报道37%的病例有意识模糊，但通常并不严重。临床可见理解和反应困难、行动缓慢、反应迟钝、呆滞、嗜睡、注意力不集中、情感淡漠、定向障碍。第三脑室发生胶样囊肿时，由于间歇性出现脑积水，意识障碍可呈波动性，有时病人可突然恢复正常，有时却很快转入谵妄状态。颅内压显著增高时，意识状态可迅速恶化，这是由于发生钩回疝之故。意识模糊并非完全由颅内压增高所致，因为脑干及间脑部肿瘤损及网状结构时，也可发生意识模糊或昏迷发作。
②遗忘综合征：Bleuler(1951)的资料显示，遗忘综合征占脑瘤病例的38%，是脑功能弥漫性损害的结果。这种综合征常见于缓慢生长的颅内肿瘤病例(Gelder等，1983)，但邻近脑底部和第三脑室的局限性损害亦可引起。当颅内压增高时，遗忘综合征无定位价值，如无颅内压增高，则提示颅底部有肿瘤。病人早期可表现近事记忆减退或遗忘，过去经历的记忆也不能复现，甚至新记忆发生歪曲。但一般即时记忆可相对保持良好。病情发展可出现定向障碍、顺行性遗忘和伴有虚构现象的柯萨可夫综合征。病人对记忆的缺陷常漠不关心。
③痴呆：缓慢生长且病期较久的脑肿瘤患者可表现痴呆，表现为计算、理解和判断力的缺损。此症状可在早期因不能适应工作而被及时发现。而快速浸润生长的多形性成胶质细胞瘤亦可在起病后不久发生精神衰退。Sachs(1950)指出脑膜瘤可引起痴呆，特别是年长的脑肿瘤患者。对于任何迅速发展的痴呆，尤其与患者的躯体状态不相称时，应怀疑脑肿瘤的存在。中年及老年患者颅内压增高可在早期出现遗忘综合征，晚期结局常为痴呆。可出现思维缓慢，思维内容贫乏、空洞，语句不连贯，行为紊乱而奇特，不可理解及智能障碍。
病例：男，19岁，未婚，工人。平时工作成绩优异，单位拟提其为干部，但考核时交白卷自感有愧于领导。病后嗜睡、工作效率下降、发呆。第3天即卧床不起，生活需人料理，整日双目紧闭，定向不良，记忆减退。不久发展到大小便不能自理，情况日趋恶化。于住院后第12天死亡，尸检发现为左侧颞叶巨大皮样囊肿，肿瘤源于左侧大脑侧室内侧部分，充满左侧整个侧室，左侧脑容积扩大。死亡原因系两侧海马疝形成。
④精神分裂症样精神病：颅内肿瘤虽可诱发精神分裂症，但二者伴发的可能超过预期机遇，表明可能存在特殊部位脑肿瘤可引起精神分裂症样精神病。此类病例临床与精神分裂症类似，但病程短暂，妄想内容并不荒诞。在幻觉中以幻听较多，也可有幻视、幻嗅及幻触等。有时可见感觉过敏或消失及感知综合障碍，感知障碍常与行为异常同时出现。
病例：男，38岁，已婚，工人。2年前开始头痛，位于前额和左颞部，呈抽动样痛，休息后好转。1年后出现恶心呕吐和夜间抽风，头痛逐渐加重，反应迟钝，情感淡漠，精神呆滞，计算力慢，左侧鼻管沟浅，伸舌左偏，超声检查示中线偏斜。手术证实为额叶脑膜瘤，病人在术后即出现多疑，怀疑手术医生与其爱人有不正常关系，医生、单位同志和爱人串通一起要害他。认为饭中有毒拒食，医生给他注射了许多莫名其妙的针剂要加害于他。给服氯丙嗪，奋乃静等药物无效，于术后第8天跳楼自杀未遂，致头部刀口裂开和脾破裂，经外科抢救脱险后转回，精神症状仍未见好转，认为手术医生要与其爱人结婚，不时出现冲动。由于管理困难转入精神科，未几妄想消散，自感错怪了人，要向手术医生道歉。
⑤情感性障碍：颅内肿瘤伴发情感性障碍较少。一般多见情感淡漠，抑郁，多为对外界事物漠不关心，神情呆滞，缺乏主动性;也可见无故哭笑、情绪不稳、烦躁不安、抑郁、易哭、易怒、焦虑;特别是颞叶肿瘤。颅内肿瘤与躁狂发作伴发者不多见。额叶肿瘤患者表现幼稚、偶见欣快症状。
病例：男，52岁，已婚，干部。10年来反复发作精神异常而入院。于1980年起失眠，头昏，情绪低落，休息在家。因既往(1976)胃病手术诊断为原位胃癌，此时也担心是否患了脑癌，经头颅CT检查排除。1981年对妻子外出打牌和女儿交男友不满，表现易激惹，也一度怀疑妻子、女儿对自己不怀好意，经门诊用药治疗缓解。1983年停药再发，表现同前，经治疗好转。1985年3月曾有轻微发作，表现话多易怒，服药后很快控制。1986年出现阵发性右面部抽搐右耳听力下降。1988年又因停药发病，兴奋话多，挥霍无度，到处串门，拜访已多年不联系的师生，为过50岁生日大请宾客，自感聪明，能力强。常规复查头颅CT，发现右侧小脑脑桥角区有一跨中、后颅窝的低密度占位病变，以颅内表皮样瘤可能性大。经服药精神症状又得到控制。1988和1989两年中出现轻度的病情波动，但大部分时间正常。1991年又发，表现失眠，兴奋话多，乱买食品，爱管闲事，不断访友，爱提意见，夸耀自己的才能。CT复查片仍可见原有病灶，其形态、部位、大小、密度未见明显改变。本例属于情感性障碍与颅内肿瘤伴发，可能后者诱使前者复发的效应。