肺结核

肺结核

肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，基本病理变化为炎性渗出，增生和干酪样呕吐，形成结核结节及空洞。

诊断

1．症状与体征

1)全身症状：全身不适、倦怠、食欲减速、体重减轻、失眠、面颊潮红、长期午后低热、女性月经不调、闭经、盗汗。

2)呼吸道症状：咳嗽多为干咳，或有少量白色粘痰液。咯血，约有1/3的病人有不同程度的咯血，一般痰中带血或血痰，少有大咯血。胸膜性胸痛，以及不同程度胸闷和呼吸困难。

3)肺部体征：早期可无阳性体征，病变范围较大在病变部位，结核性胸膜炎时，可有相应的胸腔积液体征，气管间患侧移位，胸廓塌陷，叩诊呈浊音，听诊肺泡呼吸音减低和湿罗音及异常支气管呼吸音。

4)特殊表现

①疱疹性结合膜炎：是结核菌感染的一种过敏反应现象，表现眼结膜发红，角膜周围有单个或数个小滤泡，伴有疼痛、畏光。

②支气管内膜结核：临床表现刺激性咳嗽、咯血、呼吸困难。体征可有局限性哮鸣音。胸片无异常。痰查结构菌阳性。支气管检查可见粘膜下浸润，溃疡，肉芽增生，甚至干酪样变。

③结核性关节炎：四肢大关节红肿疼痛甚至积液。

④结节性红斑：好发青年女性，发热头痛，四肢关节伸面出现大小不等红色斑块，伴有腿部疼痛。

？4．实验室检查

1)痰涂片抗酸染色检查：痰液浓缩涂片抗酸染色检查结核菌简单易行，但阳性率低，送检至低于3次。结核菌培养费时长不为首选。PCR检查结核菌有辅助诊断价值。

2)血液检查

①急性活动性肺结核，白细胞正常或轻度升高；急性粟粒性肺结核白细胞数可降低，重症时可呈类白血病血象。

②血沉：活动期增高，随病变好转而下降，但无特异性诊断价值，血沉正常不排除活动性肺结核。

？4)结核菌素（简称结素）试验：常用结素的纯蛋白衍生物（PPD）为纯结核，是用5IU标准剂量在左前臂内作皮试，48-72小时观测皮肤硬结平均直径（横径+纵径）/2，直径在＜4?内为阴性，5-9?为弱阳性，10-19?为阳性，≥20?或局部有水泡与坏死者为强阳性。结素试验阳性仅代表感染过结核，不一定是现患。用1u高稀释度液作皮试呈强阳性反应，提示体内有活动性结核灶。如结素试验阴性除提示没有结核菌感染外，还见于以下几种情况：

①结核菌感染初期（4-8周），变态反应尚未建立。

②使用各种免疫抑制剂者。

③淋巴细胞免疫缺陷病。如结节病、艾滋病、肿瘤等。

④严重结核病患者及各种危重病人。

⑤营养不良及部分老年人。

5)胸部x线检查：胸部正侧位象，胸部CT检查。有助于早期发现早期诊断，对临床分型、病变发展及治疗效果判断有至关重要作用。

鉴别诊断

1．肺炎

2．慢阻肺

3．支扩

4．肺癌

5．肺脓肿

5． 纵隔和肺门疾病

通过胸部X线平片、胸部CT、支气管镜检查和痰查结核菌可鉴别上述疾病。

分型

1．原发型肺结核（Ⅰ）

2．血行播散型肺结核（Ⅱ）

3．浸润型肺结核（Ⅲ）

4．慢性纤维穿洞肺结核（Ⅳ）

5．结核性胸膜炎（Ⅴ）

分期

1．进展期：新发现活动性肺结核，随访过程中病灶增多，出现空洞或空洞增大；痰结核菌转阳性。

2．好转期：随访过程中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰结核菌转阴性。

3．稳定期：病灶稳定，空洞消失，痰结核菌连续阴性（每月一次）达6个月以上或空洞仍然存在，痰菌连续阴性一年以上（开放阴性）。

治疗

1．一般治疗

1）结核症状明显，咯血或者病灶处急性活动期，宜卧床休息。

2）症状好转，病灶活动性减退，可逐步恢复活动，经3～6个月时间，病灶基本稳定，可恢复正常活动。

2．肺结核药物治疗方案：应坚持早期、规律、全程、联合、足量及个体化的治疗方案。

1）初治深阳病例 痰菌阳性或病情较重者：

a.每日用药方案 2HRZE/4HR

b.间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4H3R3

2)复治深阳病例：指初治失败或者治愈复发者，应结合以往用药情况或者结核菌，耐药试验结果，联合应用2种以上敏感抗结核药物，如3HRE/9HE

a.每日用药方案 2HRZE/4～6HRE

b.间歇用药方案 2H3R3Z3E3/6H3R3E3

3)初治深阴病例

a.每日用药方案 2HRZE/4HR

b.间歇用药方案 2H3R3Z3/4H3R3

注：H（异烟肼），S（链毒素），R（利福平），E（乙胺丁醇），Z（吡嗪酰胺）阿拉伯数字为抗结核疗疗程，如2为2个月。

3．手术治疗（肺切除术）

适应证：

1)结核性空洞，经抗结核药物1年以上，痰菌仍阳性，空洞未闭合。

2)大块纤维干酪病灶或阻塞性空洞（直径大于1.5-2?）痰菌阳性。

3)单侧毁损肺支气管扩张，反复咯血或者感染者。

注意：临床确诊为肺结核（包括结核性胸膜炎）要立即填结核病报告卡并转和平区结核病防治所或市结核病院。决不许开治疗结核的药物或收入院治疗。