肺结核的外科治疗 术前准备及术后处理

肺结核(pulmonarytuberculosis)的外科治疗开始于19世纪晚期。20世纪中期出现有效抗结核药物(如链霉素、异烟肼等)后,外科手术对肺结核的治疗适应证逐渐减少。即便如此,外科治疗仍是目前肺结核综合疗法的一个组成部分。

针对有些不可逆转的病变,需要采用外科手术切除病灶或用菱陷疗法促进愈合。目前常用的肺结核外科治疗方法包括肺切除术和胸廓成形术。

(一)肺切除术

1.适应证

(1)肺结核空洞:

①厚壁空洞:内层有较厚的结核肉芽组织，外层有坚韧的纤维组织,不易闭合;

②张力空洞:支气管内有肉芽组织阻塞,引流不畅;

③巨大空洞:病变广泛,肺组织破坏较多,空洞周围纤维化并与胸膜粘连固定,不易闭合;

④下叶空洞:萎陷疗法不能使其闭合。

(2)结核性球形病灶(结核球):直径大于2cm的结核球或干酪样病灶不易愈合,且有时溶解液化成为空洞,故应切除。当结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡癌或瘢痕组织发生癌变,也应早作手术切除。

(3)毁损肺:肺叶或一侧全肺毁损,有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张，肺功能已基本丧失,药物治疗难以奏效,且成为感染源,引起反复的化脓菌或真菌感染。

(4)结核性支气管狭窄或支气管扩张:瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张,继发感染,引起反复咳痰咯血。

(5)反复或持续咯血:经药物治疗无效,病情危急,经纤维支气管镜检查确定出血部位,可将出血病肺切除以挽救生命。

(6)其他适应证:

①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核,反复发作,病灶比较集中在某一肺叶内;

②胸廓成形术后仍有排菌、如有条件可考虑切除治疗;

③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。

2.禁忌证

(1)肺结核正在扩展或处于活动期:全身症状重，血沉等基本指标不正常,或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。

(2)一般情况和心肺代偿能力差:临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。

(3)合并肺外其他脏器结核病:经过系统的抗结核治疗.病情仍在进展或恶化者。

3.术前准备及术后处理

(1)心、肺、肝、肾功能检查.评估病人手术耐受性。

(2)详细询问病人抗结核药物使用情况.评价疗效。对有耐药性的病人，应采用新的抗结核药物，必要时静脉滴注。

(3)痰菌阳性者应作支气管镜检.观察有无支气管内膜结核。有支气管内膜结核者应继续抗结核治疗,直到病情稳定。

(4)术后继续抗结核治疗至少6-12个月。若肺切除后有胸内残腔，余肺内尚有残留病灶,应考虑同期或分期加作胸廓成形术。

4.并发症

(1)支气管胸膜瘘:结核病病人的发生率较高。原因有:

①支气管残端有内膜结核,致愈合不良;

②残端有感染或胸膜腔感染侵蚀支气管残端.引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开;

③支气管残端处理不当,如残端周围组织剥离过多导致供血受损残端过长导致分泌物潴留感染、术后残腔未能妥善处理、支气管残端闭合不良等。

病人有发热、刺激性咳嗽，健侧卧位时咳嗽加剧,咳出血性痰液,胸腔闭式引流管持续性大量漏气,影像学检查显示胸腔内波气平面，出现以上情况考虑并发支气管胸膜痿可能。向胸膜腔内注入亚甲蓝液1~2ml后,如病人咳出蓝色痰液即可确诊。支气管胸膜瘘的处理取决于术后发生瘘的时间。术后早期可重新手术修补瘘口.较晚者宜安置闭式引流,排空感染的胸膜腔内液体。若引流4~6周瘘口仍不闭合，需按慢性脓胸处理。

(2)顽固性胸腔含气残腔:多数病人无症状，此腔可保持无菌，经严密观察和采用药物治疗,几个月可逐渐消失。少数有呼吸困难、发热咯血或持续肺泡漏气等征象,则需按支气管胸膜瘘处理。

(3)脓胸:结核病肺切除后遗留的残腔并发感染引起脓胸,其发病率远较非结核病者为高。诊治原则见脓胸章。

(4)结核播散:术前未进行有效的抗结核药物治疗准备,痰量多且痰菌阳性,活动性结核未能有效控制，加上手术麻醉创伤影响、术后排痰不佳、并发支气管胸膜痿等均可导致结核播散。

(二)胸廓成形术

胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除,使该部分胸壁软组织下陷，并使其下面的肺得到萎陷，是一种萎缩陷疗法。手术可一期或分期完成，自上而下切除肋骨,每次切除肋骨不超过3~4根,术后加压包扎胸部，避免胸廓反常呼吸运动。该手术主要适用于病变虽然局限但病人一般情况差不能耐受肺切除术;或病变广泛而不能耐受一侧全肺切除术者。该手术近30年来已很少采用，原因是其疗效有限,术后易并发脊柱畸形,以及疗效更佳的肺切除术得到普及