作为医生，每发现一例早癌，总是会有抢占先机的成就感，尤其是食管早癌，窄带内镜（NBI）模式下可见病灶茶色改变，黏膜粗糙不平，结合放大内镜B型血管可见等等这些特点，仔细些就很容易发现。
可为什么食管早癌NBI模式下呈茶色改变？为什么癌灶血管呈特异性形态改变？癌灶血管异型改变评判标准是什么？有哪些原因？又有哪些分型？各分型特点是什么？浸润深度怎么判别？它们的病理特点是什么？
你是不是在主任查房时也被他的八连问问倒过，下面针对这些问题结合病理做一个系统总结。
食管的正常血管结构
与消化道其他部位不同,食管黏膜为鳞状上皮，没有胃肠道柱状上皮的小凹或绒毛结构，在特殊内镜（ME-NBI）观察下没有类似的腺管结构。
尽管如此,食管上皮乳头内和上皮下血管丰富,ME-NBI可以清晰地呈现黏膜表面的微血管结构反映出与组织异型性和肿瘤浸润深度的各种微血管特征。
窄带光线的波长决定了NBI模式下能看到的血管几乎都位于固有层内（了解食管层次特点可点击食管表浅癌浸润有多“深”？关键看你食管病理知识掌握了几分！）。
如图1所示正常食管的表层血管结构包括黏膜下层引流静脉、树枝状血管和上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）。
血管穿过肌层形成食管黏膜的血管网络,在黏膜下层稀疏排列，在固有层深层分支成较粗大的树枝状血管、密集排列、水平走形，NBI模式下呈绿色。越接近黏膜表面时即固有层的浅层靠近上皮层基底膜下方区域树枝状血管进一步分支形成纤细的血管网络即SECN,NBI模式下呈棕绿色；最后集合在固有层乳头内向上派生出IPCL，IPCL为最接近黏膜表面的血管组织。
正常的IPCL管径细而均一，形态一致、排列规则，血管之间的间距在100μm左右,与氧从血管弥散的最远距离相一致。
在非放大NBI观察下,我们无法看到相对细小的IPCL，在放大内镜观察下,如放大150倍时,我们可以清晰地看到IPCL呈现为位于黏膜浅层的一个个棕褐色的圆圈。
IPCL病理形态变化
下图4为IPCL病理对应关系图，上皮层内无血管，固有层突入上皮层形成乳头，为上皮层提供营养支持，IPCL位于乳头内。
正常情况下乳头突入上皮距离不超过上皮层长度的1/2，当发生以下情况时乳头的位置改变，延伸至上皮表层；第一种：炎症（反应性或再生性不典型增生）。第二种：异形增生（上皮内瘤变，癌变）。
IPCL形态改变原因
肿瘤性病变导致乳头结构改变的原因是肿瘤性细胞由上皮层基底区形成，往表面逐渐取代正常细胞，导致乳头延长。
由于肿瘤性细胞大小不一，呈多形性，且排列紊乱，密集，破坏性挤压乳头结构，导致乳头内IPCL形态发生变化，其改变及破坏的程度随浸润深度的增加而愈发严重；同时，肿瘤细胞的增殖会导致血管管径发生代偿性增粗，以供应其生长。随着肿瘤组织的浸润生长，原有的血供系统无法满足生长需要，就会诱发新生的肿瘤血管生成。
IPCL的具体形态变化
在肿瘤性病变初始阶段，IPCL会代偿性改变以供肿瘤细胞的增殖，这种改变主要表现在管径扩张，但仍能维持正常单袢结构，当肿瘤细胞进一步增殖需要的能量和营养增多时，IPCL会进一步出现不规则的多袢结构。
当肿瘤组织浸润性生长突破上皮层基底膜，乳头结构进一步被挤压扭曲变形、破坏，乳头间距缩小，密度增大，可出现乳头间融合，而乳头内的IPCL进一步扩张增粗，导致无法形成完整的袢样结构，在空间结构上呈现出水平方向上不规则线样拉长。而此时，IPCL供给已无法满足肿瘤生长需要，细胞胞浆内的血管内皮生长因子会诱发生成肿瘤性血管（Vascularstage），在这个阶段，乳头结构基本上被破坏殆尽，新生的肿瘤性血管与原来乳头内的不规则线样拉长的血管相互吻合成复杂的肿瘤血管网络，如下图9。
无血管范围（AVA）的形成
肿瘤组织增殖方式有两种，膨胀型生长方式和浸润型生长方式。
当肿瘤组织以膨胀型生长方式增殖时，肿瘤组织在局部区域呈类球形的膨胀型生长，挤压原本较均匀分布的乳头至其周边，肿瘤球的体积越大，对乳头的挤压就越严重，致使周边区域乳头出现融合，乳头内的微血管相互推挤，NBI放大下可见不规则微血管呈圆圈样分布，而圆圈内部区域均为肿瘤细胞，无血管分布。此种表现称为AVA（avasculararea)。
IPCL分型回顾
评估IPCL形态改变主要从扩张、扭曲、管径和形态四个方面。
结合内镜发展史对IPCL形态研究提出标准分型并对学界产生重要影响的有Inoue’sIPCL分型、Arima浅表食管鳞癌微血管形态分型和早期食管鳞癌放大内镜下JES分型，即井上分型、有马分型和AB分型，以下做简要回顾。
井上分型
井上分型中把IPCL分为5型，其中从IPCLⅡ型到V-2型的变化发生在黏膜层，能够保持原IPCL的结构，变化主要发生在垂直平面；V-3型则表现为不规则的IPCL原结构进一步破坏，呈水平面变化；在VN型中原IPCL结构完全破坏，粗大管径的新生肿瘤血管呈水平方向分布。
不同的IPCL分型代表不同的病变和浸润深度，通过IPCL分型来预测肿瘤的浸润深度的准确率比较高，Goda等报道显示，通过IPCL分型来预测黏膜内癌和黏膜下层癌的敏感性和特异性分别为78％和95％。