腹腔镜下精细解剖法切除宫颈巨大肌瘤

 患者64岁，查体发现子宫下段肌瘤就诊。妇科检查发现，外阴阴道点状充血，宫颈萎缩、充血，穹窿变浅、接近消失；宫体与既往经验的宫颈肌瘤相似，“坐落在”肌瘤之上，肌瘤直径在8-9厘米大小，质地硬，固定不动，双侧附件未及异常。妇科彩超显示肌瘤位于宫颈管左前壁，宫腔线偏后，内膜厚3毫米。术前TCT检测显示ASC-US，行阴道镜检查显示宫颈慢性炎。
 
    既往经腹部手术，首先要阻断子宫血管，切除子宫，再挖出肌瘤，宫颈没有问题则可以保留宫颈，否则再切除宫颈是比较困难的；也有先剔除肌瘤，再切除子宫者，这样在剔除肌瘤时比较困难。前者的优点在于出血少，缺点是在处理子宫血管时有可能损伤输尿管；后者的优点在于损伤输尿管的机会较少，但出血量较多。各有千秋。
 
    那么在腹腔镜下手术步骤如可进行呢？经过反复思考和充分的酝酿，我们准备了上述2套方案，进入腹腔镜后再确定具体手术步骤。
 
    首先在放置举宫器时，我们考虑到宫腔线靠后，为了避免子宫穿孔，我们小心地试探宫腔，见宫腔偏右后方与妇科彩超显示一致，这是给我们信心的第二步（第一步是患者给我们的，患者曾经做过医务工作，坚持做腹腔镜，尽管我们反复强调中转开腹手术的可能性非常大，因为肌瘤巨大，患者又有老年性阴道炎，经阴道手术对患者阴道及盆底损伤太大，我们没有选择经阴道手术）。置入腹腔镜后，我们发现子宫位于肌瘤的右上方，与我们术前的预测一致，肌瘤占据了整个中骨盆，先剔除肌瘤就必然导致子宫“悬空”，出血问题将是个大问题。所以我们选择了先切除宫体，再剔除肌瘤，最后切除宫颈的手术步骤。
 
    手术时间虽然长一些，但出血非常少，仅相当于开腹手术的四分之一，无需输血；其次腹部3个操作孔分别为5毫米、5毫米和10毫米，而传统的开腹手术在100毫米以上；第三精细的解剖可以避开输尿管，从而避免损伤它；第四术后恢复快、住院时间短。
 
    备注：这种手术方法和步骤是在既往我们多次剔除宫体巨大肌瘤、阔韧带巨大肌瘤、宫颈后壁巨大肌瘤的基础上，才去实施的，不是一蹴而就的。所以没有一定经腹手术和腹腔镜手术操作经验的同事，不可轻易模仿。

刘东光   主任医师 教授
济宁市第一人民医院  妇产科