作者：admin发布时间：2013-06-21 07:50浏览：
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(一)发病原因
非霍奇金淋巴瘤的病因涉及病毒、细菌、放射线以及某些化学物质等多种因素。已知EB病毒与高发区Burkitt淋巴瘤发病有关，病变组织中98%可检出EB病毒基因组。体外实验表明EB病毒是潜在致癌病毒，促使B细胞永生化，是Burkitt淋巴瘤发病的起始事件，经疟疾感染或其他免疫因子刺激使永生化B细胞增殖，发生染色体易位。导致c-myc基因激活和恶性转化。鼻型结外T/NK细胞淋巴瘤也与EB病毒有关，95%病变组织中存在EBV编码小分子RNA。已知日本南部及加勒比海湾地区高发的成人T细胞淋巴瘤/白血病与人类亲T细胞病毒Ⅰ型(HTLV-Ⅰ)感染密切相关，已从患者肿瘤组织中分离出该病毒。胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是由幽门螺杆菌感染的反应性病变起始而引起的恶性变，临床观察应用抗螺旋杆菌治疗(消除抗原刺激)淋巴瘤病变可消失。
机体的免疫功能障碍与非霍奇金淋巴瘤发病有关，艾滋病，某些遗传性、获得性免疫缺陷疾病或自家免疫性疾病，如共济失调-毛细血管扩张症、联合免疫缺损综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、舍格伦综合征(Sjögrens syndrome)、低γ球蛋白血症以及长期接受免疫抑制剂治疗(如器官移植等疾病)所致免疫功能异常均为非霍奇金淋巴瘤发病的高危因素。
核爆炸及核反应堆意外的幸存者、接受放疗和化疗的肿瘤患者发病危险增加。长期服用苯妥英钠可引起淋巴组织增生，其中部分患者可能发生非霍奇金淋巴瘤。
(二)发病机制
1.病理组织学特点
非霍奇金淋巴瘤病理组织学特点：
(1)病变部位正常淋巴组织结构全部或部分破坏。
(2)呈现大量单一异型淋巴细胞。
(3)异型淋巴细胞可浸润被膜及邻近正常组织。
(4)出现较多病理分裂象。
2.病理组织学分类 非霍奇金淋巴瘤的病理学分类经历了一系列演变。20世纪60年代广泛采用Rappaport提出的单纯形态学分类。70年代随免疫学的发展和单克隆抗体技术的应用，出现了区分B淋巴细胞和T淋巴细胞来源的Lukes-Collins及Keil等免疫学分类。80年代为便于国际学术交流制定了工作分类(working formulation)。基于近10余年来非霍奇金淋巴瘤免疫学、细胞遗传学和临床研究取得的巨大进展提出了“修改的欧洲-美洲淋巴组织肿瘤分类(REAL分类)”(1994)，在此基础上由世界卫生组织邀请有关专家制定了“造血和淋巴组织肿瘤的世界卫生组织分类(WHO分类)”(1997)。WHO分类的特点是强调根据非霍奇金淋巴瘤病理组织学、免疫学表型、细胞遗传学和临床表现、病程、原发部位诸特征将非霍奇金淋巴瘤界定为不同的疾病类型(entity)。新分类虽然类型繁多，但进一步阐明了非霍奇金淋巴瘤各疾病类型间的不同生物学和临床特点，使诊断和治疗可能区别对待，更具有针对性、更趋合理化、个体化，以提高疗效、改善预后。目前我国正在推广应用“WHO分类”。
1.淋巴结肿大 淋巴结肿大是本病最常见的表现。60%～70%的患者因淋巴结肿大就诊，淋巴结常呈无痛性、进行性肿大及“橡皮样”感，常见颈部、腋窝、腹股沟部、腹部及纵隔淋巴结肿大。肿大淋巴结可压迫临近的淋巴管、血管、气管等引起肢体水肿、上腔静脉压迫综合征等。
2.淋巴结外病变的表现 约1/3非霍奇金淋巴瘤原发于淋巴结外器官的淋巴组织。原发胃肠道淋巴瘤是最常见的结外淋巴瘤，约占结外淋巴瘤的1/3，常表现腹痛、呕吐、腹泻、胃肠道出血、梗阻和穿孔等。原发呼吸道淋巴瘤可表现胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难。原发咽淋巴环淋巴瘤可有鼻塞、血涕、耳鸣、听力减退，咽部不适、溃疡、扁桃体肿大等。原发中枢神经系统淋巴瘤表现头痛、呕吐、麻痹和意识障碍。淋巴瘤累及骨骼则骨痛、活动受限或病理性骨折。淋巴瘤累及骨髓可有贫血、出血。皮肤病变可表现皮肤斑丘疹、肿块、溃疡等。总之，非霍奇金淋巴瘤可原发或转移至全身任何器官导致出现相应器官受累的症状、体征，使临床表现多种多样、变化多端。
3.全身症状 初诊10%～20%患者出现如发热、盗汗、消瘦和皮肤瘙痒等全身症状。
4.临床分期 目前分期采用Ann Arbor/Cotswords分期系统(参阅霍奇金淋巴瘤分期部分)。通过全面的分期检查可以准确地了解肿瘤的病变侵犯范围及患者的机体状况，从而制定合理的最佳治疗方案。
5.播散方式 本病的淋巴转移常呈“跳跃式”不规则转移，并且常早期发生血行播散。因此非霍奇金淋巴瘤多认为是全身性疾病。
非霍奇金淋巴瘤临床表现多种多样应提高对本病的警觉，对原因不明的进行性淋巴结肿大、胸腔或腹部肿块、不明原因发热(特别是伴有肿块)应想到本病，进行活体组织检查。
活体组织病理学检查是非霍奇金淋巴瘤鉴别诊断及确诊的主要依据，必不可少。与造血系统肿瘤鉴别还需进行骨髓细胞学检查。目前本病的病理学诊断已发展为在传统的形态学基础上结合免疫学标志、细胞遗传学及基因标志的多指标综合诊断，从而提高诊断的正确率。
血液系统恶性疾病包括恶性淋巴瘤预防的主要措施应注意避免引起本病的发病因素。
1.预防病毒感染 如EB病毒、成人T淋巴细胞病毒、艾滋病毒等，在春秋季节防治感冒，加强自身防护，克服不良生活习惯。
2.去除环境因素 如避免接触各种射线及一些放射性物质。避免接触有关的毒性物质，如苯类、氯乙烯、橡胶、砷、汽油、有机溶剂涂料等。
3.防治自身免疫缺陷疾病 如各种器官移植后免疫功能低下状态，自身免疫缺陷疾病，各种癌症化疗后等。因移植物抗宿主病或免疫抑制剂均能激活病毒并促其诱导淋巴组织的增生作用。
4.保持乐观、自信的健康心态，适当体育锻炼，有助于机体免疫功能的稳定，及时清除外来因素的侵袭。
5.对危险人群或发现危险因素者，做到早期诊断、早期综合治疗。
对本病的治疗应是全面的，除针对病因的治疗外，还包括营养的补充，必要时作中心静脉插管与胃肠外全营养，根据需要补充血液制品。合并症防治的成败往往对疾病的预后有重大的影响，特别是免疫抑制阶段机会感染的防治。在我国特别要注意结核、真菌感染、肝炎与巨细胞病毒感染等。
1.血液学检查 早期患者血象多正常，若继发自身免疫性溶血或肿瘤累及骨髓可发生贫血、血小板减少及出血。9%～16%的患者可出现白血病转化，常见于弥漫型小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤及弥漫型大细胞淋巴瘤等。
2.生化检查 可有血沉、血清乳酸脱氢酶、β2微球蛋白及碱性磷酸酶升高，单克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。
3.免疫学表型检测 组织切片免疫组化染色方法或流式细胞术应用单克隆抗体进行免疫学表型检测，可用于NHL的鉴别诊断、诊断和分型。常用的单克隆抗体标记物包括CD45(白细胞共同抗原)用于鉴定其白细胞来源，阳性率70%～80%;CD19、CD20、CD22、CD45RA、CD5、CD10、CD23、免疫球蛋白轻链κ及λ等用于鉴定B淋巴细胞表型，阳性率约90%;CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8等鉴定T淋巴细胞表型，阳性率约90%;CD34及TdT常见于淋巴母细胞淋巴瘤表型。CD30和CD56分别用于识别间变性大细胞淋巴瘤及NK细胞淋巴瘤。
4.细胞遗传学 细胞遗传学研究表明90%的非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体核型异常，常见为染色体易位、部分缺失和扩增等。非霍奇金淋巴瘤的不同类型多有各自的分子细胞遗传学特征。
非霍奇金淋巴瘤是发生于单一亲本细胞的单克隆恶性增殖，瘤细胞的基因重排高度一致。而正常淋巴组织和良性淋巴组织增生性疾病呈多克隆性，因此可作为非霍奇金淋巴瘤的基因标志。IgH基因重排常作为B细胞淋巴瘤的基因标志，TCRγ或TCRβ基因重排常作为T细胞淋巴瘤的基因标志，阳性率均可达70%～80%。细胞遗传学及基因标志可用于非霍奇金淋巴瘤的诊断、分型及评估预后。应用PCR技术检测单克隆性基因重排具有高度敏感性，临床可用于肿瘤微小病灶的检测。
1.淋巴结活检 有利于病理诊断。
2.放射线检查 所有病人都应拍X线胸部正侧位片，如胸片发现异常或可疑应进一步做电子计算机断层扫描(CT)。对于腹部或盆腔肿块应做腹部CT。放射性核素67Ga扫描对于评估治疗反应很有用。磁共振(MRI)可确定其他部位的异常发现。
淋巴瘤累及Waldeyer环常与胃肠道淋巴瘤有关，同样胃肠道淋巴瘤也常累及Waldeyer环。对于有Waldeyer环累及的病人以及有消化道症状和体征者均应做消化道钡餐造影。
3.超声波检查 B超能协助确定肝脾肿大，也能发现肝脾组织中的肿瘤性结节，但无法发现弥漫性浸润。B超可以帮助发现后腹膜、腹主动脉旁的肿大淋巴结。