非小细胞肺癌化疗的常见认识误区

 1、  化疗会缩短病人的生命时间？

在顺铂临床应用之前，用CTX、ADM、MMC等化疗药治疗晚期非小细胞肺癌，有效率小于10%，毒副反应大，做化疗确实不能给病人使病人生命时间延长。顺铂问世以后，对于晚期（IIIB/IV期）非小细胞肺癌，已有多项研究肯定全身化疗的作用，与最佳支持治疗相比，全身化疗可以改善晚期非小细胞肺癌的症状，提高疗效，延长生存期。Stewart等通过对52个比较最佳支持治疗与化疗的随机对比研究的Meta分析，发现与最佳的支持治疗相比，含铂类的联合化疗降低了27％的死亡危险性，使1年生存率提高了10％，在亚组分析中发现这种延长只是在以顺铂为基础的联合方案中才得以体现。之后吉西他滨、长春瑞宾、紫杉醇、多西紫杉醇的问世，有大量的临床研究证实化疗对肺癌患者有延长生存时间的作用，尤其是培美曲塞的临床应用，使晚期肺腺癌癌的有效率进一步提高，在JMDB研究中，一共入组1725例晚期非小细胞肺癌患者，肺腺癌获得了12.6月的总生存期，现在已经能够明确的回答：对于晚期非小细胞肺癌，化疗与最佳支持治疗相比，化疗优于最佳支持治疗，化疗可延长晚期非小细胞肺癌患者的生存期，改善症状，提高生活质量。

    2、   晚期肺癌患者确诊后化疗都比不化疗好？

临床试验的数据虽然证实肺癌患者进行化疗能够延长生命时间，但是并不是所有的人都能够从化疗中获益，如年老体弱，一般状况较差，贫血的患者都不适宜进行化疗，对于这一部分病人只能进行中医中药治疗、营养支持治疗等，或者根据病理诊断，基因状态选择靶向治疗。只有一般状况好的晚期非小细胞肺癌患者才能从含铂方案的化疗中获益，简单的说，要能够正常吃饭、睡觉、活动，大小便通畅，才能进行含铂两药联合化疗。

    3、  肺癌手术后都需要进行化疗？

非小细胞肺癌是以外科治疗为主的疾病，能够手术的患者要尽量争取手术，只有手术切除，理论上才有治愈的可能。但是临床上有不少的肺癌患者单纯手术后不久出现复发或转移，单靠手术治疗不能获取患者的长期生存。2004年ASCO年会上发表的GALGB9633和JBR10研究为非小细胞肺癌术后辅助化疗提供了理论依据，术后辅助化疗降低了肺癌患者4年死亡率，含第三代化疗药的辅助化疗使肺癌患者的生存率大大提高，从那以后，肺癌患者手术以后，医生会给予术后辅助化疗的建议，以减少或延缓复发转移的时间，延长患者的总生存期。但是，并不是所有的非小细胞肺癌患者术后都能从辅助化疗获益，对于IA期、支气管肺泡癌、全肺切除、一般状况不好、有手术合并症术后恢复缓慢以及不适于使用含铂类药物的患者不宜进行术后辅助化疗。这部分病人术后不建议化疗，给予定期医学复查，免疫治疗及中医中药治疗。

   4、TKI靶向治疗比化疗效果好？

TKI靶向治疗（易瑞沙、特罗凯）是21世纪肿瘤内科领域闪烁的新星，创立了晚期非小细胞肺癌治疗史上新的里程碑，大大改善了部分晚期非小细胞肺癌患者的治疗效果，改善了患者的生活质量，延长了生存时间，为濒临死亡的肿瘤患者开启了一扇新的生命之窗。但是，并不是所有非小细胞肺癌患者都适宜TKI靶向治疗。靶向治疗顾名思义是瞄准靶子进行治疗，有靶有效，无靶无效，易瑞沙、特罗凯主要是作用于肿瘤组织EGFR突变阳性的患者。临床试验证实，在全世界非选择人群中，易瑞沙、特罗凯的治疗效果不及化疗；在优势人群中易瑞沙、特罗凯的治疗效果稍优于化疗，何为优势人群？既——亚洲人、女性、不吸烟、腺癌患者；进一步研究发现在优势人群中，EGFR突变的阳性率高于非优势人群，能够用病理组织做检查，EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者才能真正从易瑞沙、特罗凯治疗中获益，男性、吸烟或鳞癌患者只要是EGFR基因突变，也能使用易瑞沙、特罗凯治疗。

    5、  TKI靶向治疗有效的患者就不需要进行化疗？

晚期非小细胞肺癌理论上是不可治愈的肿瘤，肿瘤细胞在人体内是持续存在，只是在药物的作用下，生长受到一定的抑制，一段时间以后又会死灰复燃，肿瘤又肆意生长，临床上称之产生了耐药性，临床研究已经发现在易瑞沙、特罗凯治疗耐药后的病人肿瘤组织中找到了耐药基因T790M突变，这个时候，停止易瑞沙、特罗凯的治疗，改换含铂两药联合化疗方案进行化疗，几个周期化疗以后，T790M基因消失，继用易瑞沙、特罗凯治疗仍然有效。我们中国专家设计的OPTIMAL临床试验的结果证实，对于EGFR突变阳性的患者，最好的治疗效果获得者是TKI靶向治疗与化疗序贯进行，不论是先用化疗还是先用TKI靶向治疗，一旦出现疾病进展，换用另一种治疗方案，都能使患者的总生存时间延长。因此对于有EGFR突变的晚期非小细胞肺癌患者，我们手中有两种武器，一种是化疗药，一种是TKI靶向治疗药，每一种武器都有相应的杀伤效果，也就具有一定的毒副反应。如何使用好这两种武器，将治疗作用最大化、毒副反应最小化，把每一种武器的治疗作用发挥到极致，让病人的治疗效果出现1+1大于2的效果，这就是我们肿瘤内科医生的本事。

问题，还有许多问题，可能今天的问题解决了，还有明天的问题，后天的问题。医学就是在发现问题又解决问题的过程中不断进步。

臧爱华   主任医师
湖北省肿瘤医院  肿瘤内科