多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，简称MM）是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性损害，又因血清中显现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，引起肾功能的破坏，贫血、免疫功能异常。 MM起病徐缓，早期可数月至数年无症状。出现临床症状繁多，常见贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全，随着病情进展，可出现髓组织浸润、M球蛋白比例异常增高，从而导致肝脾淋巴结肿大、反复感染、出血、高粘综合征、肾功能衰竭等。
MM的发病年龄多见于中年和老年，以50-60岁之间为多，男性多于女性，男女之比约为2：1。MM在所有肿瘤中所占比例为1%，占血液肿瘤的10%。本病的自然病程为0.5－1年，经治疗后生存期明显延长或长期“带病生存”。

【病因】

迄今尚未完全阐明，可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，与慢性感染、慢性抗原刺激
有关，还可能与遗传有关，以及与IL-6等细胞因子有关。日本原子弹爆炸后幸存者中，骨髓瘤的发病
率与死亡率均有增加。本病可发生于慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的
基础上，因为长期慢性感染可表现为淋巴-网状系统增生，自身免疫反应及高丙种球蛋白血症。

【分型】

1．普通分型，可分为5型：（1）孤立型；（2）多发型；（3）弥漫型；（4）髓外型；（5）白
血病型。
2．根据免疫球蛋白分型
（1）IgG型：多见，占50%－60%，易感染，高钙血症和淀粉样变较少见。
（2）IgA型：占25%，高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多，预后
较差。
（3）IgD型：很少见，仅占1.5%，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%合并肾功
能损害，生存期短。
（4）IgM型：少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。
（5）轻链型：占20%，80%－100%有本周氏蛋白尿，易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差
（6）IgE型：很罕见。
（7）非分泌型：占1%以下，血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有溶骨改变或弥
漫性骨质疏松。

【临床表现】

MM起病徐缓，可有数月至十多年无症状期，早期易被误诊。MM的临床表现繁多，主要有贫血、骨
痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

症状：
（一）MM瘤细胞浸润表现
1．骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶
解、破坏，骨骼疼痛是最常见早期出现的症状，约占70%，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对
骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。
2．贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严峻。血小板减少，出血症
状多见、皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅内出血。
3．肝、脾、淋巴结和肾脏浸润 肝、脾轻度、中度肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。
4．其他症状 部分病人在早期或后期可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。

（二）骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状
1．继发感染 感染多见于细菌，亦可见真菌、病毒，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血
症，病毒性带状庖疹也可见。
2．肾功能损害 50%－70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高
磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。
3．高粘滞综合征 约为2%－5%发生率，头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。多
见于IgM型MM。4．淀粉样变 发生率为5%－10%，常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位

（三）浆细胞性白血病 符合外周血浆细胞数大于20%，肝脾肿大，白细胞数大于15×109/L，则为
浆细胞白血病。

体征： Ⅱ、Ⅲ期病人见贫血貌，睑结膜苍白，有或无淋巴结肿大，心率增快，肝脾轻、中度肿大，胸骨、肋骨、腰椎骨等部位压痛，或骨局部触及骨肿块，或有病理性骨折，伴出血可见皮肤瘀点瘀斑，伴肺
部感染时，常有湿啰音。常见并发症： 主要有肺炎、泌尿系感染、败血症、肾功能衰竭、病理性骨折。

【诊断标准】

1.骨髓中浆细胞>15％，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断
依据。
2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；
IgE>2.0g/L；IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出>1g/24小时。
3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

【常规治疗】

（一） 化疗 一般采纳各种联合化疗方案，初治病人可以选用各方案；在化疗取得完全缓解后，
用VCAP、MEPP方案。 MM联合化疗方案.MM患者多年老体弱，全身情况差，过分化疗并无益处。
（二） 对症治疗
1.感染 细菌感染，应选用抗生素。
2.高钙血症 增加补液量，多饮水使尿量每日>2000ml促进钙的排泄。
3.高尿酸血症 大量补液，口服或静脉注射碳酸氢钠，别呤醇100ml/次。
4.贫血 可运用雄性激素。
5.肾功能衰竭
（三） 放射治疗 能使肿块消失，解除局部疼痛，照射200-300cGy骨痛可以减轻。
（四） 干扰素 大剂量α-干扰素能抑制骨髓细胞瘤的增值。临床应用干扰素联合化疗的办法治
疗本病，能提高化疗化疗的完全缓解率。用法：（3～5）×106单位皮下注射，每周3次，用4－6周.

【预后与转归】

多发性骨髓瘤的预后，未经治疗的病人中位生存期位6个月，化疗后的中位生存期为3年。经综合
治疗后中位生存期可达到5－10年，甚至更长。生存期与年龄，分型，分期以及治疗措施有关。
目前影响MM预后的因素有：
（1）浆细胞标记指数；
（2）β2-浆细胞幼稚程度；
（3）微球蛋白水平；
（4）血浆中IL-6效价，可溶性IL-6受体水平；
（5）血浆乳酸脱氢酶水平；
（6）C反应蛋白水平
（7）患者年龄；
（8）血浆单克隆蛋白含量；
（9）胸腺嘧啶核苷激酶水平；
（10）是否能避免多药耐药现象的出现，如“活性植物疗法”的使用及植物药物应用。

【难点与对策】

多发性骨髓瘤是一种进展性的疾病，应用化疗治疗取得缓解后，大多数病人都会复发，且一部分
病人对原先的化疗药物产生了耐药，加大剂量并不能使患者再次获得缓解，反而轻易对骨髓产生抑制
，并发感染，或出现肝功能损害，疾病终末期的病人，贫血进行性加重，出血，肿瘤细胞增长加快，
多部位的溶骨性改变，出现肾功能衰竭，此时患者对化疗反映很差，生存期只有几个月。故关于本病
的多药耐药，寻求新的有效药物，延长缓解期，延缓疾病的进展，以及如何进行中西医结合治疗等一
系列问题成为我们治疗上的难点。
难点之一：关于多发性骨髓瘤的早期诊断问题
多发性骨髓瘤的临床表现复杂，误诊率很高，患者就诊时的主诉各不相同，首诊的科室较多，临床医生经常错误的根据单一的症状而诊断为某一病，引起误诊，文献中综合统计2547例MM误诊率高达69.1％。
另外实验室检查中，某些特异性检查阳性率不高，这也是一个原因。故临床医生应当对40以上病人出现不明原因腰痛，骨关节疼痛或骨质疏松，不明原因贫血，蛋白尿，以及反复腹部感染，引起高度重视并做相应的检查，如血尿免疫电泳，骨髓穿刺检查，以及头颅，骨盆等部位X线摄片。从而提高早期诊断率，减少误诊率，对延长生存期有很好的作用

难点之二：关于难治性或复发性多发性骨髓瘤的治疗问题
多发性骨髓瘤易出现对多种化疗药物耐药即所谓的多药耐药（MDR），一旦出现MDR，增加了治疗难度，MDR是提高骨髓瘤患者治疗效果的最显著障碍。由于MDR的存在，使MM成为难治性或复发性MM，这类患者的治疗特别棘手。治疗对策包括采用积极的中医药治疗。中医药治疗可贯穿于MM治疗的全过程，临床钻研表示，活性植物药材对MM的有效治疗是通过多靶点、多层面而达到治疗效果。而对植物药材有效的病例很少出现耐药现象，有些学者认为，对MM的治疗植物药材显示出庞大的潜力，有着很重要的研究价值。

现在很迷茫，姥姥得了多发性骨髓瘤，经过一段时间的化疗，情况有所好转，各项指标都正常了。现在医生提议我们做骨髓移植手术，说可以完全康复，但是我在网上看的说骨髓移植的胜利概率不大，而且价格与医生提出的6万元治疗费相差甚远，我害怕我姥姥的身体，不明白到底应该怎么办了，请各位懂得这方面的人给点帮助，我真心的谢谢大家！ 假如进行移植手术要进行几次？成功概率多大？ 答复： 对于多发性骨髓瘤来讲，异基因干细胞移植是唯一可能达到治愈的方法，但是异体干细胞移植并发症(例如移植物抗宿主反应、移植相关的死亡率及复发等)的发生率要高，相应的治疗死亡率较高。且要求患者年龄较轻，一般情况较好，前期获得较好的疗效，并有合适的干细胞供者；一般仅推荐在5O岁以下且有匹配的组织相容性供体的MM患者中方可考虑行异体干细胞移植。而且，异基因干细胞移植的费用较高，一般至少需要十万元以上，如移植后出现明显排异反应、骨髓抑制、感染等情况，则费用要更高。因为您提及是您的姥姥，估计年龄肯定不会太小，因此，最多能够进行自体的干细胞移植，而自体干细胞移植是不能达到完全治愈的，但是假设移植成功的话，可能提高治疗缓解率、延长生存期，费用相对较低。就海内而言，长征医院血液科治疗骨髓瘤是国内较为领先的，有机会可以去看看！希望能够对您姥姥的治疗有所帮助！  多发骨髓瘤存活率一般多少年？02年4月曾诊断过此病（多发性骨髓瘤），并放弃治疗，现在病人全身骨痛明显，病理骨折再次入院，但影像诊断为：全身骨骼改变，考虑甲状旁腺功能亢进；骨髓穿刺病理报告为：考虑多发性骨髓瘤可能性大。临床生化血钙高，血磷低，但甲状旁腺素低。我一头雾水，不知信谁。 答复：  .我来试着说几句不对请指正. 多发性骨髓瘤的预后有观点认为未经治疗的病人中位生存期6个月，化疗后的中位生存期为3年。经综合治疗后中位生存期可达到5－10年，甚至更长。生存期与年龄，分型，分期以及治疗措施有关。 骨髓瘤分两型单发性和多发性.前者预后好得多.后者就差得多.症状主要是骨痛病理性骨折.肾功能受损.受累的骨骼多是含红骨髓的颅骨肋骨.锁骨等.x光显示病变处呈典型的凿孔状溶骨性病损或弥漫性的骨质疏松症.血钙增高尿内有本周氏蛋白.病变处病理检查见肿瘤性浆细胞  骨髓瘤的诊断标准是存在血清M蛋白的患者并具有下列三项症象中的任何一项：骨髓中浆细胞成片或成丛；溶骨性病损(排除转移性肿瘤或肉芽肿疾病)或本-周蛋白尿＞300mg/24h. 多发性骨髓瘤有血钙过高症，但一般可被皮质醇抑制，而甲状旁腺功能亢进症的血钙过高症不被抑制，血清碱性磷酸酶在甲状旁腺功能亢进症中多增高而骨髓瘤者为正常。 本例再查一下尿本周氏蛋白也具有重要的鉴别诊断的价值   多发性骨髓瘤X线表现 （1）约10％的MM患者，临床上确诊为多发骨髓瘤，但X线片上却不能发现异常．部分患者是在行ECT全身骨显像时才发现异常浓聚灶，这可能是受检骨骼骨髓瘤只累及骨髓，而未引起骨小梁改变所造成的影像学改变上的差异．
(2)在骨质疏松基础上出现的多发点片状、虫蚀状、穿凿状骨质破坏：①头颅主要侵犯穹隆骨，呈斑点状、穿凿状、虫蚀状骨质破坏，边界清晰，无硬化边及骨膜反应，区别于血管瘤及表皮样囊肿．早期病变仅限于板障，随病变进展，则侵犯内外板，病变较大可合并软组织肿块；②肋骨亦常表现为骨质疏松合并广泛骨质破坏，骨质破坏呈皂泡样或膨胀性低密度，常合并软组织肿块及引起病理性骨折，骨膜增生较转移瘤多见；③脊椎侵犯常以下部胸椎及腰椎多见，受累椎体主要表现为多个大小不等皂泡状骨质破坏区，因常合并有骨质疏松故多引起病变椎体的压缩骨折，但椎间盘多不受侵犯，椎间隙可正常；④骨盆及锁骨、肩胛骨：常为油滴状、泡沫状、鼠咬状及斑片状的骨质破坏，少数可见皂泡状膨胀性破坏；⑤ 四肢长骨多呈虫蚀状、鼠咬状溶骨破坏，少数可见呈皂泡状或蜂窝状膨胀破坏，由于骨广泛破坏，常发生病理骨折．

(3)骨质硬化型改变：硬化型多发性骨髓瘤十分罕见，文献报告甚少，本病由Rypins于1933年首次报告，未引起重视，直到现今始引起人们的注重。
老人贫血当心多发骨髓瘤

在正常情况下，人体血细胞的生长和破坏保持着动态平衡，从而维持着血液成分的恒定。这种恒定是依赖机体复杂的神经及体液调节来维护的。贫血是指一定体积循环血液内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞的比积低于正常数值。导致贫血的原因很多，但基本上不外乎失血、红细胞过度破坏和造血不良这三种因素。
在临床上，中老年人最常见的贫血有缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血以及由某些慢性疾病所致的贫血。然而，在一般情况下，人们往往会忽视那些能够引起贫血的慢性疾病。其中多发性骨髓瘤就是引起贫血的疾病之一。而该病往往被人们所忽视。此病的早期患者可出现关节疼痛，所以易被误诊为风湿性关节炎。又由于在患者的躯干部可能有肿瘤存在，因此也轻易被误诊为骨肿瘤。
多发性骨髓瘤又叫做浆细胞性白血病。此病多见于中老年人。该病是由于浆细胞异常增生而引起的一种恶性疾病。浆细胞是由B淋巴细胞生成的，当其异常增生变成恶性细胞后，即可侵犯骨骼。所以，此病患者可以发生病理性骨折。一般骨折的部位多见于肋骨、下胸椎及上腰椎。如果异常增生的浆细胞挤压骨髓的造血细胞，还可使骨髓的造血功能下降。当由此而引起的红细胞减少时，患者易发生贫血;白细胞减少时易发生感染;血小板减少时易发生出血。当异常增生的浆细胞侵犯软组织时，则会在局部形成隆起的浆细胞瘤。
由于浆细胞分泌M蛋白等物质，可以使患者因溶骨而引起血钙升高。此时患者多表现为烦躁、多尿及便秘等症状。由于此时的患者血钙高、血中M蛋白高、血粘稠度高以及肾小管上皮细胞的淀粉样变会引起肾小管阻塞而发生肾脏损害，因而易发生视网膜出血、四周神经炎以及心衰等。
在临床上，患者只要进行血常规检查，即可发现全血细胞(红细胞、白细胞及血小板)是否减少，也可检查出血及骨髓中是否出现恶性浆细胞(又称骨髓瘤细胞)。经生化检查还可检测出血钙、碱性磷酸酶及尿素氮是否增高。经X线拍片可检查出患者肋骨和腰椎等是否有骨折。依据这些检查结果便可明确患者是否患有多发性骨髓瘤。
目前，治疗多发性骨髓瘤多采用全身化疗和局部肿块切除的方法以及全身支持疗法等进行对症治疗。只要治疗及时，多数患者都可使病情得到缓解，但此病却无法根治。
骨髓瘤诊断标准
1.骨髓中浆细胞>15％，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断依据。
2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；IgE>2.0g/L；IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出>1g/24小时。
3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。
颅骨（多发）骨髓瘤
骨髓瘤的X线表现特点有1，广泛性的骨质疏松：以脊椎和肋骨明显，常伴有病理性骨折；（2多发性骨质破坏生长迅速者，破坏区呈穿凿状、鼠咬状，边缘清晰或模糊，无硬化边和骨膜反应，多见于颅骨，脊椎，，和骨盆等，以颅骨最多见和典型；生长缓慢者，破坏区呈蜂窝状，澡泡状改变，伴有骨膨胀，多见于长骨、肋骨、胸骨和肩胛骨。骨质破坏区可相互融合；3）骨质硬化；少见。4乱组织肿块：位于破坏区周围，椎旁软组织肿块很少跨越椎间盘水平至邻近椎旁，肋骨破坏后可形成胸膜下结节或皮下软组织肿块。5：X表现正常约10%，以为着骨质改变尚轻或病灶较过小！