子宫赘瘤

一、概 述

子宫赘瘤在女性生殖系统肿瘤中较少见，约占l％，占子宫恶性肿瘤的3％-5％，多见于尽经前后的妇女。恶性程度高，局部侵袭性强，广泛转移早是子宫肉瘤的生物学特性，预后差，以往报道其总的5年生存率仅为3l％。近10余年来，随着化疗及综合治疗的进展，子宫肉瘤的5年生存率明显进步，达45％-52．3％。

(一)病理

子宫肉瘤病理类型较复杂，一般分为三类：

1．子宫平滑肌肉瘤。

2．子宫恶性中胚叶混合瘤。

3．子宫内膜间质肉瘤。

(二)临床分期

子宫肉瘤没有正式的分期系统，一般采用国际妇产科联合会(FIGO)宫体癌的手术分期。

I期肉瘤局限于宫体

Ⅱ期肉瘤累及宫颈管

Ⅲ期 肉瘤已浸润到子宫外，但未超出真骨盆

Ⅳ期 肉瘤已浸润超出真骨盆，或已累及膀胱或直肠粘膜，或已有远处转移

(三)治疗原则和策略

子宫肉瘤对放疗和化疗敏感性均较差，治疗采用手术为主，放疗和化疗为辅的综合治疗手段。

I-Ⅱ期一般首选手术，术后行辅助化疗。对高度恶性子宫内膜间质肉瘤、子宫恶性中胚叶混合瘤术后行放疗可减少或延缓局部复发。低度恶性子宫内膜问质肉瘤雌激素、孕激素受体多为阳性，受体阳性者还应给予孕激素和三苯氧胺治疗。

Ⅲ-Ⅳ期预后极差，多行姑息治疗。应尽可能行肿瘤细胞减灭术，根据病人详细的组织学类型，术后辅以化疗、放疗或激素治疗。

二、子宫肉瘤的公道用药

子宫肉瘤有早期血行播散的倾向，单纯手术治疗5年生存率低。近10余年来子宫肉瘤的化疗逐渐受到重视，通过术后化疗等综合治疗，可

(一)单药化疗

经临床试用，目前以为对子宫肉瘤化疗最有效的单药是阿霉素(ADM)和异环磷酰胺(IFO)，其次为顺铂(DDP)、氮烯咪胺(DTIC)，足叶乙苷(VP-16)、长春新碱(VCR)和更生霉素(DACT)也有一定的疗效。子宫肉瘤不同的组织学类型对化疗药物的反应各不相同，子宫内膜间质肉瘤、恶性中胚叶混合瘤对ADM、IFO、DDP的反应率高于子宫平滑肌肉瘤，DTIC对子宫平滑肌肉瘤的疗效较好。GOG进行的一项Ⅲ期临床研究表明，CTX(环磷酰胺)+ADM组和单用ADM组比较疗效无增加，说明CTX治疗子宫肉瘤相对无效。2001年GOG的另一项Ⅱ期临床研究报道，紫杉醇(TAX)治疗放化疗失败的子宫肉瘤，在可评价44人中，CR4例，PR 4例，有效率为18．2％，GOG正在进行紫杉醇、IFO联合与单药IFO治疗晚期复发子宫肉瘤的研究。

单药化疗方案：

TAX 170mg／m2或135 mg／m2 (以往行盆腔放疗者)静滴，每3周重复。

2001年GOG以此作为二线方案治疗放化疗失败的病人，可评价的44例中，有效率18．2％，CR 4例，PR4例。

(二)联合化疗

子宫肉瘤不同组织类型对化疗药物反应性不一，以此组合成相应的联合化疗方案。子宫平滑肌肉瘤以血行转移为主，多见肺转移，其化疗方案与软组织肉瘤类似，目前尚无特别有效的联合化疗方案，以含ADM的方案为优。子宫恶性中胚叶混合瘤恶性程度高，局部侵袭力强，以腹腔和淋巴转移途径为主，IFO和DDP是治疗该类肉瘤的最有效药物。子宫内膜间质肉瘤的化疗方案同子宫恶性中胚叶混合瘤，低危子宫内膜间质肉瘤雌激素和孕激素受体多为阳性，还应给予孕激素、三苯氧胺治疗。常用联合化疗方案见下。
【临床应用】

适应证：子宫平滑肌肉瘤。

剂量与用法：

VCR 1．2 mg／m2静冲，第l天

ADM 20 mg／（m2·d)静冲，第l、3天

DTIC 250 mg／（m2·d)静滴，第1—5天

每3—4周一次。

【不良反应与防治】 本方案含DTIC和ADM，胃肠道反应较重，需加强止吐药物应用。同时应注重其骨髓抑制作用。

【注重事项】

1．ADM具有心脏毒性，终生剂量不应超过450—550 mg／m2

2．DTIC局部刺激性较强，可引起栓塞性静脉炎，最好行深静脉置管，静滴速度要快。

【临床评价】 Azizi用该方案治疗6例转移的子宫平滑肌肉瘤，CR 3人，PR 1人，疗效维持15.6个月，其中1例24个月后仍无瘤生存。

IEA方案

【I临床应用】

适应证：子宫平滑肌肉瘤。

剂量与用法：

IFO 1.2一1.5 g（／m2·d)静脉滴注，第l一3天

Mesna(按IFO 20％的剂量) 静冲于0、4、8小时各用一次

VP-16 100mg静滴，第1—3天

ADM 20 mg／(m2·d)静冲，第1～3天

每3—4周一次。

【不良反应与防治】

1．IFO膀胱刺激严峻，可引起出血性膀胱炎，需用Mesna防备，并碱化尿液，适当水化。

2．本方案胃肠道反应和骨髓抑制作用较重，应加强止吐，必要时可配合集落刺激因子。

【留意事项】 以往经DDP治疗者，可能加重IFO的血液毒性、肾毒性和神经毒性。同时服别嘌呤醇可加重骨髓抑制。

IA方案

【临床应用】

适应证：子宫平滑肌肉瘤。

剂量与用法：

IFO 1．2—1．5 g／（m2·d）：静滴，第l一3天

Mesna(按IFO 20％的剂量)静冲于0、4、8小时各用一次

ADM 20 mg／（m2·d)静冲，第1—3天

一每3-4周一次。

【不良反应与防治】

1．于注射IFO的0、4、8小时应用尿路保护剂Mesna，并碱化尿液。

2．加强止吐药物的应用。必要时配合集落刺激因子。

【留意事项】 留意ADM的心脏毒性。

【I临床评价】 Kawkins用此方案治疗10例可评价的晚期子宫平滑肌肉瘤，CR 1例，疗效持续11个月。

AP方案

【临床应用】

适应证：子宫内膜间质肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤。

剂量与用法：

ADM 45—60mg／m。静冲，第1天

DDP 100 mg／m2静滴，第1天

每3—4周一次。

【不良反应与防治】 使用大剂量DDP应在用药前一天静脉输液水化，用药当天大量饮水，静脉输液量在2000ml以上，充分水化、碱化尿液，并给予利尿剂。

【留意事项】 心肾功能不全者忌用。ADM终生剂量不超过450—550 mg／m2。

【临床评价】 1989年Peters治疗11例子宫内膜间质肉瘤和恶性中胚叶混合瘤，有效率73％，其中3例二探阴性，2例生存超过24个月。

【临床应用】

适应证：子宫恶性中胚叶混合瘤及内膜间质肉瘤。

剂量与用法：

VP-16 100 mg／（m2，d)静滴，第l-2天

DDP 50 mg／m2静滴，第1天

ADM 50 mg／m2静冲，第l天

每3-4周一次。

【不良反应与防治】

1．为防备DDP的肾毒性，应充分水化利尿。

2．加强止吐药物的应用，以降低胃肠道反应。

【注意事项】 注意ADM的心脏毒性，肾功能不全禁用，静滴VP-16慢，避免体位性低血压。

【临床评价】 1995年Resnik用该方案治疗42例子宫恶性中胚叶混合瘤，其中早期23例，2年生存率92％，晚期19例，2年生存率达2％。

IEP方案
【临床应用】

适应证：子宫恶性中胚叶混合瘤及内膜间质肉瘤。

剂量与用法：

IFO 1．2-1．5g／（m2·d)静滴，第l～3天

Mesna(按IFO 20％的剂量)静冲，于0、4、8小时各用一次

VP-16 100mg静滴，第l-5天

DDP 20 mg／（m2·d)静滴，第1—5天

每4周一次。

【不良反应与防治】

1．于注射IFO的0、4、8小时应用尿路保护剂Mesna，并碱化尿液，化利尿。

2．应加强止吐药物的使用，减轻消化道反应。

【注意事项】DDP和IFO联合应用，可能加重肾毒性、血液毒性。